原題は『Shell shock and its lessons』、著者は Grafton Elliot Smith と T. H. Pear です。
　例によって、プロジェクト・グーテンベルグさまに御礼。
　図版は省略しました。索引が無い場合、それは私が省いたか、最初から無いかのどちらかです。
　以下、本篇。（ノー・チェックです）

*** プロジェクト・グーテンベルク電子書籍『シェルショックとその教訓』開始 ***

シェルショック

マンチェスター大学出版局
（HM McKechnie事務局長）
12, Lime Grove, Oxford Road, Manchester 発行。Longmans

, Green & Co.
ロンドン: 39, Paternoster Row
ニューヨーク: 443-449, Fourth Avenue and Thirtieth Street
シカゴ: Prairie Avenue and Twenty-fifth Street ボンベイ
: Hornby Road
カルカッタ: 6, Old Court House Street
マドラス: 167, Mount Road

砲弾ショック
とその教訓

G.
エリオット・スミス（MA、MD、FRCP、FRS、
医学部長、解剖学教授）

および
TH ピア（B.Sc.、
実験心理学講師）

マンチェスター
大学出版局
、ライム・グローブ12、オックスフォード

・ロード　ロングマンズ・グリーン社（
ロンドン、ニューヨーク、ボンベイなど

） 1917年

マンチェスター大学出版物

第111号

RG ROWS少佐（医学博士、RAMC） へ

[6ページ]

コンテンツ。
ページ
序文 七
導入 ix

第1章
砲弾ショックの本質 1

第2章
処理 27

第3章
心理分析と再教育 53

第4章
一般的な考慮事項 77

第5章
戦争から得られる教訓 105
索引 133
[7ページ]

序文。
本書を執筆した理由は、本書自体で説明されるでしょう。ここで、私たちの作業を大いに助けてくださった数名の友人に感謝の意を表したいと思います。絶え間ない関心、励まし、そして助けを与えてくださった英国陸軍医療隊（RAMC）のRG Rows少佐（医学博士）に感謝いたします。また、原稿作成にあたり貴重な助言と支援をいただいたRAMCのWHR Rivers大尉（医学博士、王立内科医協会フェロー、王立協会フェロー）、JW Astley Cooper大尉、そしてE. Gleaves氏（理学修士）にも感謝いたします。さらに、その他の面で助けてくださったマンチェスターのWE Sawers Scott大尉（医学博士）、Albert Hopkinson博士、 W. Percy Stocks氏（ 王立外科医師会フェロー）にも感謝いたします。そして、校正刷りを読んで、より明白な文体上の欠陥のいくつかを修正するのを手伝ってくださった同僚のH. Bompas Smith教授にも感謝いたします。ランセット誌の編集者には、私たちの一人が執筆した記事の一部を使用する許可をいただいたことに感謝いたします。その記事の著者に、より詳しい情報や説明を求める声が殺到したため、本書の執筆は避けられない義務となった。

GES
THP

マンチェスター大学医学部
。

1917年4月20日。

[9ページ]

導入。
本書が出版された理由について、読者の皆様にご説明する必要があるでしょう。昨年、医療関係者と一般の方々の両方から、私たちが「シェルショック」という公式名称を採用した疾患、あるいは複合疾患について、確認された事実を分かりやすく専門用語を使わずに解説してほしいという要望が繰り返し寄せられました。つい最近まで、そのような試みは時期尚早であり、ほとんど憶測の域を出ませんでした。しかし、今では、わが軍だけでなく、フランス軍やロシア軍の医療報告書も収集することが可能になりました。さらに、入手できたドイツの医学雑誌からも、貴重で示唆に富むデータが得られました。私たちが目にした様々な報告書に記された事実は、ほぼ一致しています。したがって、本書の結論は、私たちの経験のみに基づくものではありません。

このようにこれらの事実を簡潔かつ分かりやすく記述した記事を掲載する目的は二つあります。第一に、医学雑誌を調べる時間も専門知識もない人々にもこれらの事実を知ってもらうこと。第二に、これらの真実が国家の将来の福祉と幸福にとって明白な意義を持つことを人々に知ってもらうことです。

このような時期にこのテーマの本を出版することは、既存の傷口を刺激するだけのことのように思えるかもしれない。このテーマは痛ましいものであり、おそらく戦争の数多くの悲惨な側面の中でも最も悲しいものの一つだろう。しかし、このような状況下では、[xページ] 計り知れないほど苦痛なのは、多くの患者とその友人たちが抱える、誇張され、しばしば不必要な精神的苦痛である。これは、我々国民が、最も軽微な精神異常でさえも、ある種の風潮で捉えてきたことに起因する。あらゆる種類の恐怖の中でも、未知への恐怖は最も大きな恐怖の一つである。戦時中に特別病院で行われた数々の成功のうち、特に重要なのは、患者が自身の奇妙な症状（その多くは患者自身にとって単に珍しい症状に過ぎない）を理解できるよう支援し、この新たな自己認識に基づいて、患者自身が健康を取り戻す道を切り開くことで、この恐怖を払拭したことである。

本書の最終章を執筆したのは、国民の傷口――精神疾患の治療に対する英国の姿勢――を同様に 深く掘り下げることは、苦痛を伴うものの、正当かつ必要であると私たちが信じているからである。なぜなら、我が国が長年にわたりこれらの問題に対して抱いてきた、移ろいやすく不安定な無関心、迷信、無力な無知、そして恐怖の入り混じった態度は、急速に我が国特有のものになりつつあることを、いくら強調しても強調しすぎることはないからである。アメリカ、フランス、ドイツ、スイスは、はるか昔に、唯一現実的な方法――科学的な方法――でこの問題に取り組んできたことを認識しなければならない。そして、戦後、より熱心に研究されるべき科学分野の長いリストに、精神疾患の治療に関する科学である精神医学を加えるべきである――ただし、戦後間もなくではなく、戦後間もなくでもなく。

この改革を促すのは愛国心だけではなく、常識と道徳心である。なぜなら、砲弾ショックは新たな症状をもたらしたわけではないからだ。他の精神障害との唯一の違いは、その原因が異常に激しく広範囲に及ぶことにある。砲弾ショックの問題は、「神経衰弱」という日常的な問題と同じである。それらは戦争以前から存在しており、来るべき戦争によって奇跡的に消え去ることはないだろう。[11ページ] 平和の実現に向けて。戦争は、この国に兵士たちの精神疾患に対する合理的かつ人道的なケアと治療方法を強いることになった。こうした進歩の兆しは、単なる一時的なものだろうか？このような成功した対策は、戦争期間中のみ、軍隊に限定されるべきなのだろうか？ドイツは長年にわたり、こうした対策を民間人の苦しみの軽減に適用し、その成功はイギリス国外でも広く知られるようになった。我々は、ドイツよりも共感や洞察力、常識に欠ける対応で、苦しんでいる人々を治療することに満足できるのだろうか？

我が国が戦争の教訓をどのように学ぶべきかを真剣に検討しているまさにこの時期に、見過ごされかねない教訓の一つに注意を喚起したい。

[1ページ目]

第1章
　砲弾ショックの性質
フランスの医師は「病気というものはなく、あるのは病気だけだ」[1]と言った。この言葉の一般的な妥当性はともかく、神経衰弱に陥った兵士には間違いなく当てはまる。どの症例もそれぞれ固有のものであり、その性質と治療に関心のある者であれば、素人であろうと医師であろうと、誰であれ、個別に検討しなければならない。なぜなら、公式にはシェルショックという名称で分類される多くの障害に現れる問題は、非常に多様で異なっており、それらを取り除くには、医師による同様に多様な「初期治療」が必要となるからである。

砲弾ショックという用語は、厳密には「ショック」と呼べない多くの症状を含む一連の疾患に適用されてきましたが、砲弾の爆発の影響は、その原因となる多くの刺激要因の1つにすぎません。しかし、この用語は現在、公式文書や日常会話において、多かれ少なかれ明確な意味を持つようになりました。そのため、より適切ではあるものの、あまり広く使われていない「戦争ストレス」という用語ではなく、この用語を使用することに決めました。したがって、読者は、本書で砲弾ショックという用語が登場する場合、それは戦争体験による精神的影響全般に対する、一般的ではあるものの不十分な名称として理解されるべきであると理解するでしょう。[2ページ目] 軍務を遂行できなくなるほどの重篤な状態。この用語は曖昧で、おそらくその使用は意味が広すぎるかもしれないが、これは必ずしも不利な点ではない。なぜなら、人類の歴史上、肉体と精神にかかるストレスと負担が、現在の戦争ほど大きく、かつ多かったことはかつてないからである。したがって、単一の疾患ではなく、混合疾患ですらなく、いわば疾患の複合化合物のような症例が多数見られると予想される。民間生活では、重大な身体的損傷を伴わない神経衰弱の症例によく遭遇する。例えば、ガス中毒と銃創を伴った神経衰弱に遭遇することはほとんどない。しかし、このような組み合わせ、あるいはそれ以上の重篤な症例が、病院では毎日見られるのである。

ここで、この章で論じるような病気の性質に関する、世間一般に広まっている重大な誤解を指摘しておくのが適切だろう。いわゆる「ショック」で送り返された兵士の状態を表す一般的な表現は、「理性を失った」とか「感覚を失った」というものだ。しかし、これは通常、そのような状態を表すのに全く不適切な表現である。地雷爆発直後、塹壕に埋もれた時、裂傷を負った仲間たちの姿や声を聞いた時、あるいは最終的に前線での任務を遂行できなくなるようなその他の恐ろしい経験の直後に、患者の精神状態がどうであれ、イギリスの病院に到着する頃には、理性や感覚は通常失われておらず、苦痛を伴う効率性をもって機能していると言えるだろう。

彼の理性は、ある特定の命令を出さなかった、あるいは実行しなかったならば、ある種の悲惨で記憶に残るような結果は起こらなかったかもしれないと、非常に正しく、そして彼自身の慰めにはあまりにも頻繁に告げる。それは、今の自分の状態では、自分は他の人とは違うと、非常に説得力をもって告げる。また、患者は、非常に論理的に、しかししばしば誤った前提から、[3ページ] 彼は、これまで「狂人」と結びつけて教えられてきた特定の症状を示している。彼自身も狂っているか、あるいは狂気に陥りつつある。もし、この男の心の内を受け止め、彼の誤った信念の土台を打ち砕き、彼の悪夢の構造全体を彼の耳元でガタガタと音を立てさせ、そして最終的に、彼自身が（単に彼のために再構築するのではなく）未来に対する新たな啓発された展望を再構築するのを手助けする人が誰もいないとしたら――つまり、もし彼が一人ぼっちにされ、「元気を出せ」と言われたり、軽率にも孤立させられたりしたら、彼の敵となるのは、理性の欠如ではなく、むしろ彼の理性そのものかもしれない。そして、神経病院で騒音や光に対する過敏症を観察した人、暖炉から予期せず落ちた石炭が患者に与える影響を見た人なら、「正気を失った」という表現に、それほど敬意を払わないだろう。もちろん、機能的な失明、難聴、皮膚麻痺などの症例も存在するが、神経障害患者の大多数はこれらの障害を示さず、回復も多くの場合迅速である。

一言で言えば、 これらの状態を説明する用語は、知的な領域ではなく感情的な領域で探さなければならない。これらの障害は、理性の欠如や障害ではなく、感情の不安定さや誇張によって特徴づけられる。 [2]そして、後述するように、患者の再教育において、医師はこの事実を常に考慮に入れざるを得ない。

すでに述べたように、神経衰弱の兵士はそれぞれ個別の症例である。医師が診断に用いられる古典的な名称やラベルに盲目的に固執することは、たいてい失敗を招く。患者には偏見なく接する必要があり、真に患者を助けたいと願う医師は、[4ページ] 患者の心の傷を、身体的な傷に費やすのと同等、いやそれ以上の注意と時間をかけて吟味し、深く考察すべきである。正式な病棟訪問の際に、表面的な検査を行うだけでは、精神疾患患者を治療しようとする真剣な試みとは言えず、実に滑稽な茶番劇に過ぎない。

ベッド脇で「気をつけ」の姿勢で立ち、仲間たちに囲まれ、軍医や看護師、場合によっては他のスタッフにも向き合っている兵士は、自分がよく眠れないことを自ら打ち明けるかもしれない。しかし、この威圧的な行列と大勢の目撃者の存在は、彼の不眠症の原因に関するさらなる証拠を生み出すにはほとんど役立たない。なぜなら、戦前の経験からさえ、不眠症の原因は数多く存在し、その性質は極めて個人的で内密なものであることが断言できるからである。

病棟における患者の公式な面会は、身体的な負傷（訓練を受けた看護師や看護婦が後日手当てを行う）の治療には十分であり、行政上および懲戒上の目的にも必要ではあるものの、「精神疾患」には不十分である。軍当局は、こうした患者により詳細なケアを提供できる特別病院を設置した。これらの施設では、兵士は軍医と個別に面談することができ、会話を通して問題の経緯を解明することができる。精神疾患の症例について科学的な知見を得るには、こうした方法しかないのである。

このようなインタビューに少し時間を費やしたり、あるいは、事情を知らない人がランセット、ブリティッシュ・メディカル・ジャーナル、その他[3]に既に掲載されている論文をざっと目を通すだけでも、その途方もない複雑さを確信するだろう。[5ページ] これらの異常な精神状態、そしてさらに、戦争前と戦争中の患者の過去の病歴を入手し理解することの絶対的な必要性について。砲弾ショックとして前線から送り返された12の症例は、砲弾爆発という事実以外には、共通点が1つもないことが判明するかもしれない。そして、指摘されているように、これは「最後の藁」に過ぎないかもしれない。[4]患者は最初の面談で、自分を倒れさせた特定の砲弾が到着する前から、現在のすべての症状を示していたという事実をしばしば明らかにする。

ここで、砲弾ショックの主な種類を引き起こす典型的な状況について簡単に概説してみよう。よくあるケースを例にとってみよう。それは、この国に帰還した患者で、負傷者リストには「砲弾ショック」という簡潔で事務的な軍事用語で記載されている。

読者が容易に指摘できる様々な理由から、我々はこのような兵士の経歴を総合的に描写することにした。ここで述べたすべての状況が、無作為に選ばれた個々の事例に必ずしも当てはまるわけではないが、あえて言うならば、控えめに表現することにする。記述の正確さは、既に述べた論文を参照することで確認できる。[5]

まず、ノックアウトパンチを受ける前の兵士の経験を、現在の状態と関連している限りにおいて、想像してみよう。訓練期間を経て、彼は肉体的にも精神的にもこれまで以上に健康になったと仮定しよう。[6ページ] 往路で魚雷攻撃を受けた経験やその予感など、軍事的な不安や恐怖の原因は、彼の場合には特に大きな影響を与えていない。彼は万全の状態で塹壕に入る。負傷したり、身体的な病気にかかったりしない限り、そこに滞在する期間は、それ以降、感情を刺激する原因の性質、期間、強度、頻度、そして彼自身によって決まる。ここで言う「彼自身」とは、主に彼の気質、性格、気質を指す。[6]

このような状況下で精神崩壊を引き起こす最大の原因の一つは、激しく頻繁に繰り返される感情であることを忘れてはならない。[7]ここで言う感情とは、恐怖や苦しんでいる仲間への同情といった、塹壕にいる兵士が「感情的」と言われるような状態だけでなく、一般的な興奮、不安、大小の過ちに対する後悔、怒り、高揚感、憂鬱、そして複雑ではあるが非常に現実的な状態である恐怖への恐怖といった、その他の精神状態も含まれる。（ここでは、より専門的な心理学用語は用いず、平易な言葉を用いる方が賢明であると考えられる。）

兵士はこのような激しい感情的刺激に何日も何週間も、何の休息もなくさらされることがある。そして、民間生活で精神的に苦しんでいる人にとって睡眠はしばしば[7ページ] 兵士は翌日も多かれ少なかれ効果的に戦いを続けられるよう「立ち上がらせ」られたが、興奮した精神状態のためではなく、単に機会の不足や周囲の混乱のために、睡眠をとることができない場合がある。やがて、外部要因によるこの睡眠不足は、身体的および精神的な興奮性を容易に引き起こし、それがさらに不眠症の原因となる。すると、睡眠不足に伴う通常の精神状態が急速に現れる。すなわち、痛みや不快な身体感覚、知覚過敏、易怒性、情緒不安定、重要な事柄に長時間注意を集中できないこと、抑制力や自制心の喪失などである。[8]

これらの症状は、一般社会でも十分に厄介なものだが、塹壕にいる兵士、特に責任ある立場にある兵士にとっては、まさに危険なものとなる。その場合、将校や下士官という立場は、精神的な苦痛をさらに増幅させるだけである。寒さや湿気への曝露、飢餓、害虫による刺激といった肉体的な苦難は、言うまでもなく、先に述べた症状を悪化させる。

しかしながら、こうした精神的・身体的症状の一部または全部を経験している人が、必ずしもその時期に明らかな 外見上の兆候を示しているとは限らない。震えや痙攣、顔面筋や声帯のコントロール喪失など、周囲の人にもその状態を悟られないような症状は一切現れないかもしれない。彼は長い間、「自分の煙を吸い込む」ような状態になるかもしれない。そして、この過程において、彼は仲間にはより落ち着いていて、より軽蔑的な態度をとっているように見えることさえあるかもしれない。[8ページ] 以前よりも危険が増している。フォーサイス博士[9]は、本能的な恐怖が部下に見え始めていると思い込んだ将校が、自分たちは怖がっていないと部下に印象づけるために不必要な危険を冒した劇的な事例をいくつか挙げている。

恐怖などの感情の外的表出の抑制は、その感情に伴う身体的症状の部分的な抑制に過ぎないことを理解する必要がある。意志によって通常制御できる変化は、随意筋系または骨格筋系の変化のみであり、不随意筋系または内臓筋系の変化ではない。顔、体、手足、声に恐怖の兆候がまだ現れていない間に、呼吸器系、循環器系、消化器系、排泄器系のこれらの障害は非常に不快な程度で生じている可能性があり、神経エネルギーが他の出口を奪われているため、おそらくさらに悪化している。[10]

恐怖やその他の強い感情を抑えることは、塹壕にいる兵士だけに求められることではない。それは一般社会でも常に求められることである。しかし、戦争の経験は二つの事実を私たちに強く印象づけた。第一に、この塹壕戦の時代以前には、非常に長い期間にわたって継続的に恐怖を抑えることを求められた人はほとんどいなかった。第二に、人はそれぞれ異なる方法で、また非常に多様な程度で恐怖を感じるということである。

最初の事実は、塹壕戦の長期にわたる重圧の下で、勇敢で信頼できることを繰り返し示してきた男たちが崩壊したことを説明する。彼らは明らかに、激しい感情を抱いていたのかもしれない。[9ページ] 恐怖だけを抱え、長い間、その兆候を一切表に出さない。しかし、感情の抑圧は非常に消耗するプロセスである。ベーコンが言うように、「身体においては、閉塞や窒息の病気が最も危険であることは周知の事実であり、精神においてもそれはさほど変わらない」。

先に述べた2つ目の事実は、我々の問題を考察する上で非常に重要である。確かに、戦争の危険に対する恐怖を感じないように見える人々もいる。しかし、そのような人々に「勇敢」という形容詞を当てはめることはほとんどできない。勇敢な人とは、恐怖を感じてもそれを克服するか、あるいは恐怖によって任務の遂行が妨げられることを拒む人のことである。

しかし、恐怖以外にも、抑制を必要とする感情状態が生じる。凄惨な光景や音に同情的な痛みや苦痛を感じる傾向、塹壕での出来事に嫌悪感や吐き気を催す傾向、地雷などの未知の危険に直面した際の「神経質な」緊張感――これらはすべて、恐怖と同様に、自然な条件下では生物学的に有用であり、恐怖と同様に、人間の中に深く根付いている。しかし、現代の戦争という不自然な状況下では、これらの感情を極めて長期間にわたって抑制する必要がある。

現代の戦争方法を、自然で原始的な戦闘方法と同等に扱うことは不可能であることは、両者の状況に関わる本能的・感情的要因を考慮すれば非常に明白になる。自然な戦闘では、敵と正面から向き合い、素手か近接戦闘用の原始的な武器しか持たない状況では、健康な人間の最も強い本能は当然、闘争心とそれに伴う怒りの感情である。一撃一撃の効果は目に見える形で現れ、比較的短い戦闘で生じる激しい興奮は、逃走や恐怖といった他の本能の働きを消し去る傾向がある。しかし塹壕戦では[10ページ] 戦争では状況が異なります。人間には、目に見える敵や、攻撃の結果を観察できる敵はめったにいません。個人からの攻撃によって怒りが引き起こされるように、昼夜を問わず、目に見えない塹壕に詰め込まれた敵に対して激しい怒りをぶつけることはできません。そして、今日では、激しい砲撃のように、攻撃はしばしば非個人的で、無差別で、予測不可能です。敵に突撃して鬱積した感情を発散するという、人間にとって自然な手段は禁じられています。こうして、人間は内外から攻撃されます。炸裂する砲弾の音、緊張感に満ちた待ち時間中に聞こえる飛来するミサイルの前兆音、そして助けることのできない近隣の負傷者の姿など、すべてが人間を襲い、同時に人間は必死に自分自身と戦っているかもしれません。最後に、砲弾が近くで炸裂すると、必ずしも炸裂したミサイルの破片、衝撃で巻き上げられた土、爆発から発生したガスに実際に接触して負傷したわけではないが、倒れることがある。その時、意識を失っている場合もあれば、失っていない場合もある。[11]彼は意識を失ったり、痙攣、震え、筋力の低下を伴う朦朧とした状態またはせん妄状態で塹壕から運び出される。

意識が回復すると（回復までの期間は数分から数週間まで様々である）、感覚、感情、知性、運動の即時的な障害はしばしば非常に重篤になる。[11ページ] 戦争初期には、初期段階の患者を診察したほとんどの医師にとって、これらの症状は現在よりもはるかに深刻に見えたに違いないと推測される。この推測は、戦役初期にフランスから送られてきた兵士たちの症例記録から示唆される。「妄想性精神病」などの診断名や、現在の精神疾患の進行した状態の分類から取られた同様の用語が、イギリス到着時には精神的異常の兆候がほぼ完全に消失していた症例の説明として非常に頻繁に登場する。実際、この種の症例の治療で最も心強いことの一つは、かなり深刻な症状を示していた兵士たちがその後急速に回復したことである。

砲弾ショックの直接的な結果として生じる奇妙な現象を列挙するのは、ほとんど不要に思えるかもしれない。なぜなら、新聞各社は当然ながらこうした異例の出来事を取り上げ、その機会を最大限に活用してきたからだ。しかし、事実関係を改めて列挙すれば、読者はより明確な理解を得られるだろう。

最も明白な現象は、間違いなく感覚と運動の障害です。兵士は砲弾の炸裂で失明、聾唖になることがあります。まれに、これら3つの障害が同時に、あるいは連続して現れることもあります。付け加えておくと、これらの障害は、現れた時と同じくらい突然かつ劇的に、短期間で消えることが多いです。例えば、ヘスペリアン号の生存者である失明した兵士の一人 は、水中に投げ込まれた後に視力を回復しました。他の盲目の患者は、催眠療法によって視力を回復しました。無言症は、偶然または意図的に引き起こされた激しい感情の衝撃によって克服されることがよくあります。私たちの経験から無作為に選んだそのような「衝撃的な」出来事の例としては、別の患者が看護助手の腕から滑り落ちるのを目撃したこと、「[12ページ] クロロホルム麻酔、首へのファラデー電流の印加、映画館でのルーマニアの参戦発表（これにより2例が同時に治癒した）、そして最も人気のある映画コメディアンの滑稽な演技の鑑賞などが治療法として挙げられる。後者の方法は機能性聾唖の症例を治癒させ、患者が最初に耳にした音は自分の笑い声だった。

筋系も同様に顕著な影響を受けることがあります。拘縮はしばしば発生し、男性の拳が数ヶ月間動かせないまま固まってしまったり、背中が下肢に対してほぼ直角に曲がってしまったりすることがありますが、いずれの場合も、神経科医がそのような状態を説明できるような身体の変化は発見できません。これらの拘縮は治療可能ですが、しばしば非常に頑固で、現在その性質は依然として謎に包まれています。その他の苦痛を伴う長期にわたる障害としては、筋肉の痙攣や震え、あるいは四肢の筋力低下などが挙げられます。

しかし、すべての神経疾患が、先ほど述べたような顕著で客観的な兆候を示すわけではありません。患者の簡単な診察では見過ごされがちな主観的な障害は、客観的な障害よりも深刻な場合が多く、 [12] 単なる通りすがりの観察者には、わずかな震え、どもり、または落ち込んだ表情や興奮した表情以上の異常の兆候を示さない何千人もの患者が経験しています。これらの障害には、記憶喪失、不眠症、恐ろしい夢、痛み、情緒不安定、自信と自制心の低下、意識喪失または意識変容の発作（てんかん発作の特徴的な痙攣運動を伴う場合もある）、[13ページ] 最も単純な事柄以外を理解できず、通常は最も陰鬱で苦痛な種類の強迫観念、場合によっては幻覚や妄想の初期症状さえも、犠牲者の中には人生をまさに地獄に変えてしまう人もいます。このような患者は感覚障害や運動障害から回復しても、元の「ショック複合体」の後遺症としてこれらの症状のいずれか、またはすべてに苦しむことがあります。また、傷や病気に伴う不快感の合併症としてこれらの症状に苦しむこともあります。あるいは、明らかな身体障害がない場合もあります。その場合、彼らの病は通常、単純だが包括的な（そしてありがたい）「神経衰弱」という名称で呼ばれます。

こうした人々の幸福と福祉は、彼らが送られる病院（これらの患者の病歴を書く際には複数形が一般的に用いられる）の性質と少なからず結びついていることは明らかである。一般軍病院では、軍医はこの種の症例に対処するのに必要な時間も、多くの場合、特別な知識も持ち合わせていない。こうした患者は治療を受けなくても自然に回復することもあるが、多くは悪化する傾向があり、放置されると症状が特定の妄想や幻覚に定型化してしまう。さらに、一般病棟では、こうした人々は他の患者や看護師にとって常に迷惑や不快感の原因となる可能性がある。彼らの病気の症状の一つは病的な易怒性であり、些細なことでも動揺したり腹を立てたりする傾向がある[13]。そして、これが患者、看護師、規律を担当する軍医との間でトラブルを引き起こす。しかし、看護師が特別な配慮を示すと、他の患者はそれを誤解し、えこひいきだと不満を言う可能性もある。言い換えれば、一般病棟で傷病患者と混ざると、[14ページ] 病院において、こうした神経質な患者は厄介者と見なされがちであり、それは患者自身にとっても、病院の円滑な運営にとっても良くない。また、こうした患者に煩わしい軍隊式の規律を課し、違反した場合の罰則を科すことは、しばしば混乱を引き起こす強力な要因となり、症状の改善を阻む致命的な結果を招くこともある。

これらの考察から、軍当局は神経疾患患者のための特別病院を設立するに至った。[14]このような施設では、患者は、そのような病気の特異性に慣れたスタッフによって看護され、世話を受けることができ、患者にとってより適切な環境を整えることができる。

神経専門病院では、患者の特定の神経疾患はよくある症例である可能性が高く、目立つ存在とはならず、他の施設でよくあるように、過剰な心配や、腹立たしい同情、あるいは疑いの目で見られることもありません。怪我をしていない限り、入院理由として「何も成果がない」と嘲笑されることもありません。さらに、専門病院では、患者の症状の一部にはより重きが置かれ、他の症状による混乱は少なくなります。発作の発生は、この種の病院の他の患者によってより現実的な視点で見なされ、患者は小さな病院でよくあるように、自分が九日間の奇跡のような存在だと感じることはありません。[15ページ] 付属病院には、単純な外傷症例ばかりが集まっていた。

ここまで、私たちは「シェルショック」という用語に含まれる様々な問題を、初期段階と中期段階に分けて論じてきました。中期段階では、患者は前段階の重度かつ急性の症状から回復しますが、様々な後遺症が残ります。その主なものは12、13ページで列挙しました。この中期段階とそれに続く段階を区別するために、読者の皆様には、機械的混合物と化学的化合物の違いを思い出していただくようお願いしたいと思います。前者の場合、混合物の成分は変化せず、他の物質が近くにあっても影響を受けません。例えば、砂糖と砂を混ぜた場合などがそうです。一方、化合物では、成分間で化学的な作用と反応が起こるため、複合体の中ではどの物質もすぐには認識できません。例えば、炭素、水素、酸素が結合してアルコールを形成する場合、アルコールはそれらのどれとも似ていません。

砲弾ショックの第3段階が複合的である（確かにそうである）一方で、中間段階が混合的であると示唆することは、精神の事実を歪曲することになるだろう。なぜなら、精神の本質は複合的な性質にあるからである。しかし、ここで指摘したいのは、この中間段階では異常が互いに反応する時間がほとんどなく、結果として混合状態に似た状態、つまり現象が一時的に並存している状態になっているということである。この段階では、患者は浅い睡眠中の恐ろしい夢、過去のある期間の記憶喪失、複雑な命令を理解したり実行したりできないなど、複数の異常な精神現象に同時に悩まされることがある。この「圧倒された」状態の間、患者は一日のさまざまな時間帯に起こるこれらのさまざまな問題の個別の発作に悩まされ、理解しようとすることさえできないほど圧倒されることがある。[16ページ] あるいは、それらの間の関係を見出そうと試みる。患者が依然として「以前の自分」であり、多少ひっくり返ったような状態にあるこの精神状態は、我々の図解にある機械的な混合物に似ている。読者は、自分の経験の中で「すべてがうまくいかないように思えた」ある日を思い出せば、この状態についてある程度理解できるだろう。ある瞬間にはこの困難に立ち向かおうとし、またある瞬間にはあの困難に立ち向かおうとしたが、それでもなお、世界に対するいつもの態度をかなり維持していた。

しかしながら、既に指摘されているように、「機械的混合」の状態は、正常な精神にとっては全く異質なものである。正常な精神は、たとえどれほど不釣り合いな出来事であっても、自身の経験に基づいて迅速に解釈し、可能な限り統合しようとする傾向がある。精神は、新しい経験を長期間にわたって異質なまま、あるいは消化されないままにしておくことはできない。精神は、その出来事を、私たちが自身の過去の経験と呼ぶ体系化された複合体の中に取り込み、同化させなければならない。したがって、ある特定の精神にとって個人的に重要な性質を持つ新しい経験が最終的にどのような結果をもたらすかは、ほぼ完全にその精神の過去の経験に依存することになる。

したがって、例えば、患者が新たな困難にうまく対処できるかどうかは、患者の気質、性格、気質だけでなく、過去の個人的な経験によっても左右されることになる。

この問題に真剣に取り組む者であれば誰でも、深刻な精神的ショックの現れ方は、そのショックを受けた人の精神状態によって大きく左右されることは明白である。したがって、診断において患者の過去の経験を無視できると考えるのは無意味である。なぜなら、ショックの現れ方は、明らかに個々の患者の「精神構造」に大きく依存するからである。

[17ページ]

患者は、数々の異常な精神現象の存在に直面すると、やがてそれらの現象が共存する理由を自ら作り出すことに必ず成功する。この「合理化」[15]と呼ばれるプロセスは、あらゆる個人において常に起こっているごく正常なプロセスであるが、中期段階の精神障害を複雑化させ、ひいては患者の最終的な苦痛を増大させる上で大きな役割を果たしている。例えば、先に述べた異常な体験[16]が別々に襲ってきた場合、患者は一時的に動揺するにとどまるかもしれない。しかし、時間が経つにつれて、患者はそれらの出現を結びつけ始め、これらの現象にはただ一つの意味しかない、つまり自分が狂っているか、あるいは急速に狂いつつあるのだと、自らに言い聞かせるようになる。そして、この全く誤ったプロセスにおいて、患者は、精神の正常と異常の関係についての自身の無知だけでなく、教育を受けていない人々が精神領域におけるあらゆる異常を「狂気」と分類する一般的な傾向によっても助長されるのである。自分がこのような状態にあると確信してしまうと、回復への希望を容易に失い、それによって事態の深刻さを著しく増大させてしまう可能性がある。全く非論理的ではあるが、彼にとっては完全に納得のいく説明が次々と現れるだろう。

先に述べたように、このような合理化は日常生活において珍しい現象ではありません。少し考えれば、高度な教育を受けた人でさえ抱いている非科学的な信念[17]のほとんどは、根本的な原理から論理的に導き出されたものではないことが明らかになるでしょう。実際、そのような原理は[18ページ] それらはしばしば到達不可能である。なぜなら、それらは個人によって意識的に構想されたことがないからである。宗教、政治、あるいは男女の関係や権利に関する見解は、外見上は合理的な構造のように見えるかもしれないが、その核心は理性ではなく感情である。ジェームズが述べているように、

「その本質において、信念あるいは現実感は、他の何よりも感情と結びついた一種の感覚である……現実とは、単に私たちの感情的で活動的な生活との関係を意味する。これが、実践的な人々の口からこの言葉が発せられる唯一の意味である……ある対象が私たちに強く訴えかけ、それに目を向け、受け入れ、心を満たし、あるいは実際に考慮に入れるとき、それは私たちにとって現実であり、私たちはそれを信じる。逆に、私たちがそれを無視し、考慮せず、行動せず、軽蔑し、拒絶し、忘れるとき、それは私たちにとって非現実であり、信じられない……私の人生と密接かつ継続的な関係を持つものは何であれ、その現実性を疑うことはできない。」[18]

しかし、ジェームズ教授ほどこの真実を明確に理解し、明快に表現する人はほとんどいない。私たちはしばしば、論理的に納得したと思い込んでいるが、実際にはまず納得させられ、後からその確信の理由をでっち上げているのだ。しかし、私たちの信念や態度の多くは、幼少期や青年期に、どんなに想像力を働かせても論理的とは言えない過程を経て植え付けられてきた。そして、そうした信念の中で、平均的なイギリス人が精神異常に関して抱いている信念も、決して軽視できないものである。[19]

患者にとって、精神的な問題は生活と密接かつ継続的に結びついているため、非常に現実的なものとなる。しかし、「元気づけよう」と一人で放置される時間が長くなればなるほど、彼は自分の悩みを思い悩む時間が長くなる。[19ページ] 孤立した問題を抱えている限り、不十分で不正確なデータに基づいて理論を構築する時間が長くなればなるほど、異常は彼の生活とより密接かつ継続的に結びついていく。異常は互いに深く融合し、彼の性格そのものにまで影響を及ぼすようになるかもしれない。そうなると、彼はもはや個々の敵と戦う正常な人間ではなく、緊密に同盟を結んだ敵と、しばしば破滅的な条件で和解した人間になってしまう。この段階で彼を治療しようとすると、非常に複雑な化合物の分析が必要となるが、初期および中期段階では、個々の要素を攻撃するだけで済む。

我々は現在、砲弾ショックの事実関係について考察しているが、この場を借りて、この現象に関するある意見を取り上げるのも適切だろう。この意見は、特に軍務年齢を過ぎた人々の間では珍しくない。その意見とは、時には率直に、しかし多くの場合、より微妙な形で表現されるが、ショックや神経衰弱は「憂鬱」以外の何物でもない、というものである。この問題を冷静に判断するのは容易ではないが、この意見を持つ人々にとって、以下の点は検討に値するだろう。

まず、最も深刻で苦痛な症状は、過去の病歴から、通常の臆病さどころか「向こう見ず」で知られ、最前線で伝令兵、狙撃兵、担架兵として特別に選ばれた患者の場合に、驚くほど多く発生します。 第二に、患者が何もすることがなく長すぎると感じて任務に復帰させてほしいと頼むことは珍しくありませんが、医師には彼らがまだ大きな負担に耐えられないことは明らかです。 第三に、経験豊富な正規兵、将校または下士官、[20][20ページ] 入隊してわずか数ヶ月の若い兵士にも、ここで述べたのと全く同じ症状が現れることがあります。こうした兵士は長年軍隊に所属し、過去には数々の戦いで大きな成功を収めてきた者も少なくありません。彼らの精神力と肉体的な強さは幾度となく証明されてきましたが、ついに限界を迎えたのです。そして、彼らは自らの異常な症状に強い不安を抱きます。

もちろん、前線から帰還した神経症患者の中には、戦争体験の記憶から戦争への真の恐怖を抱いているケースがあることは容易に認められるだろう。しかし、そのような精神状態であっても、患者は通常、「戻りたくないが、命令されれば喜んで行く」といった言葉で表現する。さらに、これらの男性が何度も入隊を拒否されたり、軍隊から除隊させられたりした後も、入隊を試み続け、医師を変えてようやく成功したという事例が少なくないことも忘れてはならない。あるケースでは、通常の神経衰弱の症状に加えて、失明、難聴、無言症が次々と現れ、砲弾ショックの症状を非常に強い形で多数呈していたが、医学的に不適格として軍隊から除隊させられた後、再入隊した男性の事例があった。

これらの主張を裏付ける例として、以下の2つの事例を挙げることができる。

1つ目は、戦争の最初の11ヶ月間をフランスとフランドルで過ごし、肉体的、精神的、道徳的なあらゆる種類のストレスにさらされた下士官の話です。[21ページ] 野戦病院で手当てを受け、さらに2度負傷し、2度毒ガス攻撃を受け、家屋の下に埋もれ、5回とも野戦病院で治療を受け、その後塹壕に戻った。これだけの経験にもかかわらず、彼は病気休暇の資格は得られず、健康状態が良好と判断されたため、5日間の通常の休暇を与えられて帰国した。イギリスに到着し、駅で列車を待っている間に、彼は突然倒れて意識を失い、その後数ヶ月間、重度の神経衰弱に苦しんだ。前線では、興奮、責任感、そして特に部下に示すべき模範であるという思いが、彼を正気を保たせていたようだ。これらの刺激がなくなると、彼は崩壊した。彼の苦悩のすべては、前線に戻ったときに、肩にかかるであろう追加の責任（彼の部下の将校のほとんどが戦死し、新しい兵士が補充されるため）が彼にとって重荷になりすぎるのではないかという恐怖から来ているようだった。彼自身は、経験によって知性が麻痺してしまったように感じており、記憶の不確かさや、複雑な命令はもちろんのこと、彼自身が言うように「新聞さえも」理解できないことに気づいていた。このことが、彼に課せられる任務を適切に遂行できないのではないかという不安を掻き立てた。彼の場合、怠けたり、仕事をサボったりするようなことは一切なかった。身体的な負傷や前線への復帰を恐れていたわけでもなく、むしろ前線に戻りたがっていた。自分の失敗が小隊に悪影響を及ぼすのではないかという彼の恐れは、下士官の神経質な苦悩に顕著に表れる、連隊への忠誠心という素晴らしい感情に由来するものであった。

この種のケースでは、問題の真の原因を突き止めるまでに、忍耐強く共感的な注意を払う必要があり、その後、数ヶ月の再教育が必要になる場合があります。[22ページ] その男性の自信を新たに築き上げるために必要だった。

2番目の症例は、重度のショック症状を呈し回復した兵士のケースである。兵士は軍医との会話の中で、前線に戻りたいという意思、さらには願望を表明した。軍医のそのような報告が、彼を戦場に送り返すことになることを十分に承知していたにもかかわらずである。その夜、患者は恐ろしい夢で目を覚ました。その夢の真の意味を、彼は十分に理解していなかった。前線に戻るのが怖いという夢を見たものの、実際に自分が怖がっていること、つまり夢に何らかの意味があることに気づいていなかったようである。診察の結果、その夢は、彼が連隊に戻った際に起こるであろう想像上の出来事、そしてフランス行きを命じられた際に自殺を図ろうとする様子を詳細に予言したものであったことが判明した。この男は自らの意思で医師に復職の許可を求めたにもかかわらず、睡眠中に復職の可能性についての議論から始まった思考の流れが潜在意識の中で働き、それが意味するところを想像させ、恐ろしい感情を呼び起こしたため、夢の中で彼は再びその試練に直面するよりも自殺を選んだのである。

この点に関して、ドイツ人神経科医ガウプ教授がドイツ戦線から送り返された「ショック症例」について述べた見解を引用することは許されるかもしれない。[21]同時に、ガウプが書いているのは徴兵制の軍隊であり、その当局は個人に対して寛容であることで悪名高いわけではないことを読者に思い出させることが重要である。さらに、この章を書いている時点まで、イギリスの「ショック」患者はすべて自発的に国に奉仕することを選んだ男性であり、その大多数は[23ページ] 彼らは戦争のごく初期段階で入隊していた。

性質と強度において制御不能な神経障害のために患者が数ヶ月間ドイツの病院に収容された事例を検討したところ、これらの障害の原因となった精神的基盤は、前線への復帰の可能性に対する多かれ少なかれ意識的な不安であったことが判明することがあった。

「こうした事例すべてを仮病や虚偽行為と呼ぶ正当な理由はない」とガウプは言う。「神経系が戦争の苦難や恐怖に耐えられない、非の打ちどころのない人格を持つ有能な人々がいる。彼らは熱意と善意を持っているが、恐怖や戦慄が襲いかかると、それらはもはや彼らを鼓舞しなくなる。彼らの内なる力は急速に衰え、砲弾の爆発や仲間の死といった、神経系に激しい嵐が襲いかかるだけで、自制心は完全に失われてしまう。すると、彼らの状態は自動的に、一般に『ヒステリー』と呼ばれる状態に変化する。疲弊した精神は、もはや状況をコントロールできないと感じ、そのため『病気に逃避する』のである。」最初は、一般的に、明らかな恐怖や不安の兆候（震え、痙攣など）が現れます。これらが治癒しても、心気症や絶望の慢性的な症状は残ります。しかし、多くの場合、時間が効果を発揮します。」[22]

合理化と体系化のプロセスが確立される前に患者が医師の手に渡った場合、医師は患者の困難に対処し、その原因と性質を説明することで、患者が経験した異常な出来事を正しく解釈できるよう支援すべきである。

「医師が患者の過去の精神病歴を探ろうと努め、慎重な共感と機転を利かせれば、患者の抱える特定の問題に対する不安を和らげ、最良の結果をもたらすことができるかもしれない。[24ページ] 心理学の教科書や考察に馴染みのない人にとって、他人の心の働きほど暗い謎はない。そのような人にとって、自分の精神過程は普遍的で正常であるという結論は自然なものだ。しかし、戦争の神経をすり減らすような経験の結果として、それまで全く知らなかった奇妙な癖が突然現れた場合、たとえこの変化が異常とは程遠いものであっても、悩める患者にとっては、それは紛れもない狂気の兆候に見えるかもしれない。」[23]

患者が単に安心感を必要としていたケースの多くは、まさにこのようなものでした。心理学の基本的な事実を簡潔かつ分かりやすく説明するだけで、患者の状態が劇的に改善し、自然治癒に至るケースが少なくありません。そして、これこそが理想的な治療法なのです。

精神疾患も身体疾患と同様に早期に治療しなければ合併症を引き起こす可能性があるという単純な真理の証明に、過剰なほどの紙面が割かれているように見えるかもしれない。しかし、この主題のこの側面をこれほど重視するのには理由がある。主な理由は、我が国では精神疾患が初期段階で治療されることがほとんどないということである。この苦痛な病気に対処するための、我が国の精緻な公的機関のほとんどすべてが、進行した症例のために考案され、実際に利用できるようになっている。今回の戦争は、もちろん多くの医師には以前から知られていたものの、一般の人々には十分に理解されていなかった真理を明確に示しました。それは、進行した精神疾患は、その過程で様々な軽度の段階を経るだけでなく、これらの初期段階で介入すれば、しばしば容易に治癒できるということです。

もう一つ強調すべき点は、砲弾ショックには新たな症状や障害は伴わないということである。[25ページ] それらはすべて、民間生活において事前に知られていたものだった。もし、想像力を駆使して「砲弾ショック」という特定の種類の病気について語ることができるとすれば、それはその構成要素の異常な多さにおいてのみ新しいものとなるだろう。そして何よりも喜ばしい真実は、この多頭の怪物でさえ、初期段階で発見すれば根絶できるということだ。

砲弾ショックには新たな疾患が存在しないという事実から、戦争によって得られた医学的教訓は平和が訪れた後も決して忘れてはならないという重要な結論が導き出される。戦争で苦しむ兵士にとって大きな恩恵となった治療施設を、一般市民にも提供すべきである。

脚注：
[1]病気というものは存在しない。あるのは病んでいる人だけだ。

[2]このテーマについては、C・バートが「心理学と感情」（『学校衛生』 1916年5月号）で明快に論じている。

[3]例えば、D. Forsyth、Lancet、1915年12月25日、p. 1399; CS Myers、Lancet、3月18日、p. 608; RG Rows、 Brit. Med. Jour.、1916年3月25日、p. 441; G. Elliot Smith、 Lancet、1916年4月15日および22日; H. Wiltshire、Lancet、1916年6月17日。

[4]ウィルトシャー、前掲書、1210頁。

[5]4ページ、5ページ。

[6]これらの重要な区別に関心のある読者は、マクドゥーガル著『社会心理学』（ロンドン、1915年、116ページ）を参照されたい。

[7]経験豊富な神経科医であるデジェリーヌとゴークラーの声明（戦前に書かれたもの）を参照されたい。「過労や疲労は、結核の原因ではないのと同様に、神経衰弱の原因にはならない。感情がなければ、精神神経症は存在しない。」

（『精神神経症とその精神療法による治療』、ジェリフ訳、1913年、232ページ）

[8]オックスフォード心理学研究所のメイ・スミス女史は、睡眠不足が精神に及ぼす影響について実験的調査を行った。これらの実験とその結果の概要は、TH・ピア著「疲労に関するいくつかの実験的調査」（ 1914年ロンドン郡議会教師会議議事録）に掲載されている。

[9]前掲書、1402頁。

[10]キャノン教授は著書『恐怖、痛み、飢え、怒りによって引き起こされる身体の変化』の中で、こうした身体的な不調を引き起こす上で感情がいかに重要であるかを、説得力のある形で示している。

[11]ウィルトシャー大尉は、フランスの最前線付近での最近の経験から、兵士たちが意識を失った期間について述べることは、それが起こった時の記憶が曖昧なためにしばしば誇張されていると考えている。また、兵士を倒れさせる実際の砲弾ショックは、あくまでも最終的な引き金に過ぎないという見解も述べている。（前掲書、1207ページ）

[12]この事実は、新聞報道から「衝撃」についての知識を得ている一般の人々によって見過ごされる危険性がある。

[13]RG Rows、前掲書、441ページ。

[14]これらの病院の詳細については、W・アルドレン・ターナーの報告書（ランセット誌、1916年5月27日号、1073ページ）を参照のこと。Revue N​​eurologique誌の戦時特別号（特に1915年11月号と12月号の第23号、第24号）に掲載された報告書は、フランス人がこの分野で行っている素晴らしい取り組みを十分に証明している。各軍管区では神経疾患や精神疾患の患者に対応するための特別な措置が講じられているだけでなく、その取り組みに関する素晴らしい報告も発表されており、こうした患者のケアを担当する人々は、困難について議論し、互いに学び合う多くの機会を与えられている。

[15]あるいは、「動機が大部分無意識的で、おそらく非合理的である行動（および信念）に対して、意識的かつ合理的な根拠を求めること」。（バートの論文から引用した説明。参照）

[16]12ページ、13ページ。

[17]（そして、言うまでもなく、同じことは少なからず「科学的」とされる信念にも言えるだろう。）

[18]心理学原理、II、283-324。

[19]この件に関するベッドフォード・ピアース博士の見解は非常に重要です。ブリティッシュ・メディカル・ジャーナル、1916年1月8日、4ページ。

[20]私たちの経験は下士官兵と下士官に限られていますが、これらの指摘が将校には当てはまらないと考える理由は全くありません。フランス軍では、将校の間で神経衰弱の症例が非常に多く発生していることが分かっています。

[21]「Hysterie und Kriegsdienst」（ヒステリーと戦争奉仕）、 Münchener Medizinische Wochenschrift、1915 年 3 月 16 日。

[22]この翻訳は非常に自由な訳ですが、ドイツ語原文の意味をかなり正確に表しています。

[23]マンチェスター・ガーディアン紙の「戦争ショックとその治療」に関する社説より。

[27ページ]

第2章
治療
治療の問題を議論するにあたり、神経症患者や精神疾患患者を担当する医師であれば誰もが無視しかねない一般的な治療措置については取り上げないつもりである。 [24]消化の良い食事が重要であることは一般的に認識されている。また、静かで心地よい環境、そして騒音や負傷者の姿など、前線での経験の痛ましい感情や鮮明な記憶を呼び起こす可能性のある妨害から患者を守る必要性も同様に認識されている。さらに、医師は患者が苦しんでいる身体的な不調に迅速かつ慎重に対処し、その深刻さを軽視して適切な治療を受けていないという不満を抱かせたり、逆に誇張して他の問題に加えて不安を増長させたりしないように注意することも明らかに重要である。[25]これらは担当医師の裁量に安心して任せられる問題である。

[28ページ]

毅然とした態度と共感。

しかし、神経衰弱やヒステリーの症状に苦しむ患者への適用について教科書で一般的に推奨されている他の治療法もいくつかあり、それらを安易に無視することはできません。これらの患者の多くはイライラしやすく、子供じみた不機嫌さを持っているため、思いやりのある毅然とした態度、機転、そして洞察力をもって接する必要があります。しかし残念ながら、「毅然とした態度」と「思いやり」という言葉は、実に様々な解釈がなされています。純粋に治療上の理由から、規律を維持すること、そして医師が患者にとって適切な治療法を決定したらそれを厳密に実行することは重要ですが、軍医が軍の規則や規定の細部に至るまで全てを主張することは、多くの場合、明らかに患者を動揺させ、害を及ぼします。精神的に健康な兵士にとって、厳格で、時には極めて厳格な規則に従うことは、しばしば極めて重要です。しかし、軍医が神経衰弱患者の病棟をこのように治療しようとすると、たいてい悲惨な結果に終わります。

しかし、軍事的な側面とは全く別に、医師は患者の病歴をきちんと調べずに、その症状を「ヒステリー」と決めつけ、即座に「強硬な」治療方針をとることがある。患者にとって非常に現実的な症状の真偽を疑うような態度をとることもある。患者を治すという名目で、医師は患者に大した問題ではない、努力すればすぐに良くなると安心させるかもしれない。このような助言は、個々の患者の状態を真に理解した上でなされたものであれば正当化されるかもしれないが、この理解は、患者の症状の原因を根気強く調査することによってのみ得られる。このような理解なしに助言を与えれば、それは単なる闇雲な試みに過ぎない。ある一定数の症例でその装置が成功したという事実は、その装置の有効性を正当化するものではない。[29ページ] 広く受け入れられている。そして、それが「誤作動」を起こしたとき、患者自身ほど早くその事実に気づく者はいない。彼は、警官が自分の病状を理解していないことに気づき、それによって自信を失ってしまうのだ。

また、「同情」による治療の本質について少し考えてみるのも有益でしょう。「同情的な厳格さ」という表現を用いたとき、私たちは患者の状態に対する真の洞察が示唆するような治療法を厳格に遵守することを主張する意図で用いました。「同情」という言葉は、文字通りの意味で、苦しんでいる人に「寄り添う」という意味で使われていました。しかし、軽率な同情が深刻な害を及ぼしやすい患者は、神経症患者以外にはいません。この事実を知っていることが、しばしば正反対の態度を取り、「厳格さ」を処方する言い訳になりますが、これまで見てきたように、それは同様に愚かで軽率なものである可能性があります。

しかし、軽率な同情は真の 同情とは言えません。同情する側が患者の状態を真に理解し、患者の立場に立って物事を見ることができない限り、苦しんでいる人に真に寄り添うことはできない からです。同情しようとする人は、患者の苦しみに優しい感情や同情的な「痛み」を感じるかもしれませんが、洞察力がない限り、その痛みは、率直に言って、患者の痛みと「同じ場所」にあるとは言い難いでしょう。医師、看護師、あるいは患者の親族による、このような的外れな感情や偽りの同情は、大きな害をもたらす可能性があります。

しかし、軽度の精神疾患の場合、患者がまだかなりの自信と自尊心を保持している場合は、この「なだめる」タイプの同情が効果的な場合もあります。そのような患者は、自分の状態を気の毒に思うほど関心を持っている人々の存在によって元気づけられるかもしれません。また、物事の良い面を見て、心配事や不安を忘れるのに役立つかもしれません。しかし多くの場合、暗示によって、[30ページ] 彼の問題を悪化させたり、回復しようとする意欲を削いだりするかもしれない。[26]おそらく、そのような治療は彼に回復への意欲を全く与えないと言う方がより正確だろう。

いまだに、「ヒステリー」と一般的に呼ばれる一連の機能障害を、仮病と酷似したものとみなす医師が少なくない。もしそれが不当とみなされなければ、過去5年以内に発表された著名な医師たちの意見を引用したいところだが、そこには明確な境界線は存在しないと示唆されている。（ヒステリーを「診断する」ではなく「発見する」という表現を目にすることも珍しくない。）

しかし、こうした深刻な感情を単なる模倣以上のものと考える人々の間でも、同情のいかなる形も患者の意志力の欠如に迎合する危険な行為とみなす傾向がある。[27]

この態度は、患者を放っておいて自力で回復させる、あるいは患者に自分が思っているほど重症ではない、必要なのは何か仕事を見つけて気を紛らわせることだけだと示唆する形で表れることが多い。

こうした方法を正当化しようとする試みは、「患者が自分の悩みを医師に話すのは良くない」という言い訳でしばしばなされる。しかし、医師がまず患者の悩みの根本原因を見つけ出し、それについて話し合わずに、どうやって患者から悩みの根本原因を取り除くことができるのかは明らかではない。また、深刻な不安に苛まれている人に「元気を出せ」とか「庭仕事をしろ」とか「散歩でもしろ」と言うだけでは、やはり合理的とは言えない。

私たちは、そのような方法が多くの患者の場合に成功しないと主張しているわけではありません。[31ページ] 軽症で、真剣に回復を望んでいる患者もいる。しかし、経験上、そのような助言は危険を伴うことが多く、重度の精神疾患の場合には、役に立たないどころか有害である。過去2年間、そのような患者を共感的な洞察力をもって治療してきた医師たちの経験は、「​​患者に悩みを話すのは一般的に良くない」という理論を強く否定している。患者に悩みを尋ねた途端、悩みのすべてを詳しく話し、自分の健康状態に知的に関心を持ってくれる人に悩みを打ち明けることができて明らかに安堵した様子を見せたことが何度もあった。

多くの場合、こうした不安の重荷が取り除かれ、医師によってその根本原因であった些細な誤解が解消されるだけで、患者は元気を取り戻し、完全な回復への道を歩み始めることができた。しかし、これらの患者の多くは、一連の病院に入院していたが、そこでは問題の真の原因を突き止めようとする試みは一切行われていなかった。そのため、彼らの他の悩みや不安に加えて、自分たちは無視され、何の価値もない存在だとみなされているという、深刻な不満が加わった。多くの場合、これは患者の精神障害を深刻に悪化させ、自分の状態はもはや救いようがないと信じるようになった。

こうした軽度の精神病を一種の詐病とみなす医師は、先ほど述べた方法が真の詐病の場合には必ずしも効果的ではないことを思い出すべきである。

「毅然とした態度」の治療的使用について議論するにあたり、戦闘将校が時に前線で実践するこの方法の応用について言及する必要はないと考えました。軽微な神経過敏の兆候を抑えるために軍事的権威を使用したり、予期せず[32ページ] 機能性難聴の患者と並んで銃を撃つことは、単なる「暗示」の応用例に過ぎない。これは、患者の症状の原因を調べずに医師が「強硬な態度」を取るのと似ている。どちらの場合も、こうした手段の結果はまちまちである。しかし、この慣行についてこれ以上議論する必要はない。ただ、このような「軍当局による治療」が過去に試みられたことがあるという事実を知れば、患者が故郷の病院に到着した際に、このような手段に訴える正当性はさらに薄れることを付け加えておきたい。

隔離。多くの医師は、ショックに苦しむ兵士の治療法として隔離を適切と考えており、民間人のケースでしばしば成功例が見られることを根拠に、このような処置の正当性を強調している。我々は、適切なケースにおける隔離の有用性を否定するものではなく、患者の状態が明らかに隔離を必要とする場合には、隔離によって成功を収めてきた。しかし、兵士の精神障害を引き起こした状況は、民間人を動揺させた状況とは全く異なる性質のものである可能性があり、民間人の苛立ちの原因を取り除くのに適切な治療法が、兵士の場合には全く不適切、あるいは有害となる可能性もある。

この件に関して強調しておきたいのは、隔離によるヒステリー治療の理論と実践のほとんどが一般社会で発展してきたことであり、多くの場合、贅沢な生活を送る裕福な女性を対象としてきたということです。こうした人々がヒステリー症状を発症する場合、家庭や社会環境における何らかの刺激が原因となっていることが多いのです。隔離によって、患者は家庭内の心配事や誤った同情といった有害な影響から切り離され、自己規律と自制心によって、気まぐれや空想が強制的に抑制されるのです。[33ページ] 他人のために。家庭では、このような措置を満足に実施することは不可能であり、試みてもほぼ必ず失敗するだろう。なぜなら、様々な親族の同情、好奇心、不安がこれらの目標の達成を妨げるからである。隔離によって、患者はこれらの好ましくない精神的影響から遠ざけられる。このような不快な刺激から解放されることで、精神の異常に強い反応が軽減される。そして、この種の患者の多くでは、隔離の退屈によって生じる治癒したい、あるいは活動的になりたいという願望が、良い方向に働く。[28]

しかし、ほとんどの兵士の場合、状況は全く異なります。まず第一に、患者は塹壕から病院に移送されることで環境の変化を得ます。したがって、その点において隔離を正当化することはほとんどできません。同時に、軍病院に移送されることで、愚かな親族や友人による誤った同情や過剰な気遣いに悩まされる危険は、いずれにせよ完全に回避されるはずです。また、規律と規則正しい生活の重要性に関して言えば、兵士は裕福な社交界の女性とは全く異なる立場にあります。なぜなら、兵士はすでにそのような訓練を受けているからです。

しかし、民事訴訟の場合と同様に、隔離による退屈さが上述のような良い効果をもたらす場合もある。だが、それには相応の欠点もある。もし男性を隔離し、専属の看護師をつけた場合、彼の病状が深刻ではないと納得させることは不可能になる。実際、彼は自分が本当に気が狂いつつあると思い込むようになるかもしれない。経験上、多くの男性は隔離に長く耐えられないことが分かっている。たとえ罰が確実だと分かっていても、彼らは脱走せずにはいられないと感じるのだ。[34ページ] 隔離治療を受けている患者たちの会話は、しばしばそのことについて非常に率直です。彼らは医師に、機会があればすぐに脱走するつもりだと告げ、数時間の自由がその後に待ち受ける罰を十分に補ってくれるだろうと言います。また、問題が過去の辛い経験と結びついた感情の再燃に大きく起因している場合、隔離は多くの場合効果的ではなく、むしろ有害となる可能性があることは明らかです。さらに、このような措置は患者を最大の敵である自分自身から隔離することはできないということも忘れてはなりません。

隔離が有効な場合であっても、過度に長期間にわたると、その効果を損なう可能性がある。患者は孤独な生活様式に慣れてしまい、隔離期間が終わって他者との交流を強い​​られた際に、他者の存在に苛立ちを感じるようになるかもしれない。

考慮すべきもう1つの事実がある。これは特に民事訴訟において、患者またはその家族が治療費を支払わなければならない場合に当てはまる。隔離による治療の費用について言及する。それが最善または唯一有望な方法であることが証明されない限り、医師はほとんどの場合、そのような高額な措置を処方することに躊躇するはずだ。[29]

デジェリーヌとゴークラー[30]は、神経衰弱とヒステリーの治療における隔離の使用について見事な説明をしている。しかし、彼らは、もちろん彼らの論文の対象である一般の患者の場合でさえ、「隔離、[35ページ] 休息と過食を伴っても、それだけでは十分ではない。」それは、説得による治療の単なる補助手段に過ぎず、特定の状況下では必要な手段となる。しかし、「神経障害者の隔離を、決して離れることのできない治療上の必然性として捉えるのは非合理的である。それは特定のケースにのみ適用される。」このような方法が適切な民間人の患者の種類を定義するにあたり、彼らは「悪い家庭環境」が原因で、あるいは悪化している問題を抱えている人にとっての隔離の価値を強調している。ほとんどの場合、戦争で苦しむ兵士の状況は、彼らが隔離を正当化するものとして示唆するカテゴリーには当てはまらない。さらに、彼らがこの治療措置に帰する利点のほとんど、すなわち家庭環境や、害を引き起こした特定の心配事や不安からの隔離は、（すでに指摘したように）兵士が特別な病院、あるいは実際にはどの病院でも入院している場合に達成される。

デジェリーヌとゴークラーが隔離方法の実施の程度を次のように定義すると、すなわち、（1）厳格な隔離、（2）家族や周囲の環境からの完全な隔離、（3）家族のみ、または通常の環境のみからの隔離、となる。病院に入院するすべての兵士の治療は、必然的にカテゴリー2と3の範囲内に入ることが明らかになる。

ヒステリーの女性について書くときでさえ、これらのフランス人医師たちは次のように述べている。

「（医師たちの）経験が、精神神経症を隔離によって体系的に治療することにどれほど傾倒しているかを示すために」隔離は（医師たちには）「サルペトリエール病院で治療を受けた神経症の女性のうち少なくとも3分の1」には必要ないように思われた。また、入院した患者のうち、一定数は病院に受け入れられ、当然ながら規律に従うことになったことも付け加えておく必要がある。[36ページ] これは、絶対的な隔離が正式に必要とされたからというよりも、人道的および社会的な理由から隔離病棟に属している。[31]

神経衰弱に陥った兵士と民間人の状況は全く異なるため、兵士の場合、完全な隔離が必要となるのはごくまれなケースに限られることは明らかである。ただし、先に述べたような隔離方法の変更は、ほとんどの患者にとって有効である可能性がある。この議論から浮かび上がる重要な点は、医師は個々の患者について、どのような隔離が望ましいか、どのような形態をとるべきか、そして特にいつ隔離を開始、変更、または中止すべきかを判断する必要があるということである。

暗示と催眠。共感的な毅然とした態度と、患者に回復への自信を与える必要性については既に簡単に触れました。しかし、そのような毅然とした態度は、医師への尊敬と信頼に支えられている場合にのみ有効です。ほとんどの場合、そのような尊敬は、患者の状態を真に理解し、機転を利かせ、理性的に治療することによってのみ得られます。神経衰弱の患者は、絶えず激しい自己批判を行うため、医師の欠点を直感的に察知するのが特に早いということが、しばしば忘れられています。このような状況下で、医師が患者の尊敬を得て、患者の状態を真に理解していることを納得させなければ、医師の毅然とした態度や自信に満ちた保証は何の役にも立ちません。医師は手の内を明かしてしまい、その失敗は軽蔑を招き、患者の頑固で啓発された頑固さは[37ページ] それは、その医師が今後影響力を行使しようとするあらゆる希望にとって致命的なものとなるだろう。

人類が身体や精神の苦悩を仲間に訴え始めた頃から、助言者の能力に対する信頼は、治療術において不可欠な要素であった。患者に回復を確信させ、医学的助言がその助けになると納得させることは、医師の資質として決して軽視できない。しかし、患者に与える保証が真の洞察と理解に基づかない限り、患者の信頼を得る過程は、詐欺師のあからさまな自慢と大差ない。言い換えれば、それは詐欺行為に似ている。

患者が医師の病状に対する真の理解を確信することで得られる信頼感は、全く別の問題である。このような「暗示」は、あらゆる治療の成功に不可欠であり、特に精神疾患の治療においては極めて重要な意味を持つ。

しかし、あらゆる人間関係に付随するこうした暗示的な手段を、より積極的な誘導的な「暗示」や催眠術によって補完することは、果たして有益なのか、あるいは望ましいのかという疑問が生じる。この点については、意見が大きく分かれている。そして、この問題に関する結論を導き出すにあたっては、過去にこの問題をめぐる激しい議論が引き起こしてきた感情的な雰囲気を、できる限り排除することが重要である。

最近の砲弾ショックの症例における多くの急性症状の緩和における催眠療法の有効性は、ランセット誌に掲載されたCS Myersによる重要な一連の記事によって十分に実証されている。[32]このような手段によって患者の失われた記憶や[38ページ] 言葉を発したり、彼の落胆を払拭したりすることで、彼の正常な人格の完全な回復を妨げていた唯一の障害が取り除かれたことがしばしば証明される。

マイヤーズ自身の記述を引用すると、「無言症、律動性痙攣、麻酔、その他同様の純粋に機能的な障害は、特別な治療をしなくてもしばらくすると消える、と主張することもできるだろう。しかし、催眠から覚めた患者が、こうした障害からの回復を偽りのない喜びで歓迎する様子を目撃した者は、最終的な治癒に向けて、このようにして与えられる推進力について、何ら躊躇することはないだろう。特に、失われた記憶の回復に関しては、このことが当てはまる。健忘症からの回復に伴う気質、思考、行動の著しい変化については、すでにここで十分に述べてきた。かつては支配的であったが、今は抑制され、後には異常な意識状態や偽装された表現様式で時折安堵を見出す傾向にあった場面の記憶を、正常な自己に回復させること、つまり過去の感情的な場面の回復は、個人が治癒するために最終的に獲得しなければならない、それらの場面に対する意志的な制御を得るための第一歩となる。」

したがって、ショック症例の治療における催眠療法の最低限の価値は、完全な回復への道筋を準備し促進することにある。」[33]

ヒステリー性無言症の治療にクロロホルムを投与するなど、他の手段でも同様の効果が見られる場合があることを認めたとしても、催眠術が砲弾ショックの初期段階において有効な治療法であることが証明されているという紛れもない事実を見過ごしてはならない。

砲弾ショックやその他の戦争ストレスの急性期を過ぎた特定の患者に対する治療法として、催眠療法を用いるには、適切な症例の選択において高度な判断力と、その実施における極めて慎重な配慮が必要である。また、催眠暗示単独では、決して十分な治療法とはみなされない可能性が非常に高い。[39ページ] これらの症例においては、治療の一環として非常に有用であることは間違いないだろう。

著名な医師の中には、すべての精神療法は意識の機能に働きかけるべきであり、自動性の機能に働きかける催眠療法は望ましくないという見解を支持する者もいる。一般的に言えば、これは多くのケースに当てはまることは間違いないが、この常識的なルールを賢明かつ慎重に破るべき事例も存在する。患者が自己暗示や誤った信念に囚われ、医師が何日も何週間もかけて説得しようとしてもなかなか受け入れられないような議論や説得を容易に理解できない場合、催眠療法は抵抗をより迅速に打破するのに役立つことがある。このように、催眠療法は、その後の心理分析や再教育による治療を妨げることなく、患者の治療に役立つ可能性がある。

以下の事例は、上述のような催眠暗示の使用例を示すものである。

この症例は、兵士の右腕に激しい痙攣性の震えが生じたというものである。負傷と砲弾ショックから回復しつつあった兵士は、突然、自分が深く慕っていた中隊長と再会した。その中隊長は、患者がフランスで最後に会って以来、右腕を失っていた。突然、このような状態の中隊長と再会したことによるショックが、兵士の震えを引き起こした。数週間後、この症例は精神療法を受けることになったが、極めて感情的な性格の患者は、回復の望みを完全に失っていた。右手と右腕を意図的に動かそうとすると、体の右側のすべての筋肉が激しい痙攣状態に陥った。

説得による長期にわたる治療は全く効果がなかった。そのため、担当医は催眠療法を試みることにした。[40ページ] 暗示。これは容易に実行され、催眠状態は中程度に深く、患者は周囲の環境との接触を保っていた。患者には、自身の努力によって回復できるという希望、勇気、確信、そしてあらゆる努力を尽くす決意が暗示された。患者は毎回、神経と筋肉が自己制御の努力に日々ますます反応するようになると確信させられた。ごく短いセッションを数回行った後、男性の絶望的な態度は希望、努力、そして覚醒時の注意へと変わり、意志力にもわずかではあるが確かな改善が見られた。その後、催眠暗示は中止され、治療は励まし、運動、そして彼の抱える問題の説明によって続けられ、その結果、2か月後には退院できる状態になった。

説得療法だけでこの男性を治癒できたかどうかは、当然ながら疑問視されるだろう。いずれにせよ、治癒には非常に長い時間がかかったことは明らかである。催眠暗示療法を継続すれば、症状はすぐに消失した可能性もある。しかし、自己暗示に非常に影響されやすい人物において、それが永続的な治癒をもたらすかどうかは疑問である。したがって、複数の治療法を賢明に組み合わせることが賢明であったと思われる。

私たちは、催眠療法は、熟練した技術、慎重さ、そして識別力をもって用いられるならば、急性期および慢性期の両方において、砲弾ショックや類似の症状の治療に一定の役割を果たすと考えています。

しかし、かなりの期間にわたるほとんどのケース、そして問題が戦前の不安や感情に起因するほぼすべてのケースでは、催眠療法だけでは比較的効果が乏しく、多くの場合、むしろ有害となることが証明できると考えられる。なぜなら、そのような状況下では、最も好ましい条件であっても、単に[41ページ] 症状の除去は、催眠療法によって誘発される可能性のある別の症状の出現につながることがあります。また、二重人格の発達傾向がある場合、催眠療法はリスクを高める可能性があります。さらに、患者自身が再教育の過程を遂行できるだけの意志力を持っている場合、医師が外部から影響を与えることは、心理的にも倫理的にも明らかに望ましくありません。

催眠暗示の有用性を検討する際には、患者の記憶に出来事を刻み込む際、あるいは入院時に患者が受けているショックの影響を決定づける際に、様々な要因が作用する可能性があることを念頭に置くことが重要である。第一に、刺激の鮮明さまたは強度、第二に、出来事の近さ、第三に、刺激の頻度、そして第四に、その関連性である。ここでいう関連性とは、ある出来事が個人の過去の経験にどの程度訴えかけ、人格にどの程度組み込まれるかを意味する。

最近重度のショックを受けた患者で、その影響だけが真の問題であり、先行する経験による妨害がない場合、催眠暗示によって不眠、痛み、または健忘症が軽減される可能性があります。また、ショックの影響の持続を決定づける急性症状の除去によって、完全な回復に至る場合もあります。砲弾の破裂など、患者の過去の経験とは全く関係のない、突然の単発的な経験は、その鮮明さと新しさによって影響を及ぼしますが、催眠暗示のような全く無関係な別の種類の介入によって、完全に中和される可能性があります。この議論は、おそらく次のような説明によってより理解しやすくなるでしょう。[42ページ] 身近な例えで説明しよう。普段は穏やかな人が街を歩いていると、恐ろしい事故を目撃して一時的に気を失ったり倒れたりするかもしれない。しかし、そのような人にとっては全く無関係な出来事である「ブランデー・ソーダ」を飲むことで、感情の生理的反応を抑え、そのまま歩き続け、一時的な出来事の影響を完全に克服できるかもしれない。しかし、例えば何年も金銭的な問題でひどく悩んでいた人の場合、「ブランデー・ソーダ」は一時的に悩みを和らげる以上の効果はないだろう。後者の例は、デジェリーヌが実に巧みに説明したように、催眠療法には全く不向きな慢性精神病を表している。しかし、この著名なフランス人神経学者の見解は、最近の強烈なショックが原因で、ショック以前の問題が症状に全く関係しない前者のタイプのケースには当てはまらないようだ。このような場合、催眠暗示の効果は、不安定ではあるものの、しばしば素晴らしいものとなる。路上で突然恐ろしい体験に襲われた男性に対する「ブランデーとソーダの治療法」も同様である。

しかしながら、適切な再教育を受けるのに十分な意志力や知能を持たない患者もおり、そのような患者にはある程度の暗示が有効な場合もある。

民間医療において催眠療法を用いた経験のある人々は、慢性アルコール依存症など、長期間にわたる特定の問題を抱える個々の症例において、催眠療法が疑いようのない価値を持つことを認識している。砲弾ショックの長期的な影響に苦しむ兵士たちにとって、催眠療法は、他のどの方法にも匹敵しない効果で健康回復に役立つ場合がある。

催眠術の危険性と潜在的な有用性の両方[43ページ] 実際の事例を挙げれば、このことがよく理解できるだろう。ある男性の話だ。彼の仲間は皆、砲弾の炸裂で命を落とし、その後数ヶ月間、完全な記憶喪失に苦しんだ。医師が彼に催眠術をかけ、おそらくは不用意にも、前線での決定的な出来事の記憶を、それに至るまでの出来事やその後の出来事をすべて抜きにして呼び起こした。このことが彼に激しい感情を呼び起こし、恐怖で病んでしまった。蘇った出来事は彼にとって完全に現実のものに思えたのだ。あるいは、後に彼が語ったように、「それは彼に飛びかかってきた」のだ。そして彼は何週間もひどく怯え、医師に近づこうともしなかった。他の最近の出来事の記憶は何も残っていなかったにもかかわらず、この恐ろしい経験によって、彼は特定の医師に対する恐怖を思い出すようになったようだった。しかし、患者本人以外には誰も知らなかった、それまで記憶喪失によって封印されていた出来事を催眠状態で思い出させた際に得られた情報を利用することで、別の医療将校は、過去の出来事に関する記憶と、患者が軍病院で経験したとされる出来事との間のギャップを埋めることが可能になった。

催眠療法の結果は素晴らしいが不安定であると述べる際には、催眠を用いない暗示にも同じことが当てはまることを覚えておくことが重要である。例えば、ヒステリー性失声症の場合に声帯に電気を流すことは、たとえその方法が詐欺まがいの匂いがするとしても、暗示による治療の見事な例となる。このような場合に心理的要因が果たす役割の優れた例として、ブレッシヒが記録したドイツの巡洋戦艦デルフリンガーの乗組員の話が挙げられる。[34]

[44ページ]

「1914年12月22日、デルフリンガー号の乗組員が声を失った状態で海軍病院に搬送され、ささやき声しか出せなかった。彼は、子供の頃にジフテリアにかかった以外は常に健康だったが、気管切開手術も合併症もなく回復したと語った。彼の声は常に明瞭で、コントロールも良好だった。12月初旬、彼は軽い風邪をひいたが、それは嵐と雨のひどい天候の中、甲板で歩哨任務に就いていたことが原因だと考えた。大砲の弾薬庫にいた時、彼は砲撃中にひどく動揺し、突然声が出なくなった。14日後、彼は言葉を話せるようになった。1915年2月12日、北海での海戦直後、彼は完全に声を失った状態で再び病院に搬送された。2月15日、彼は声帯に直接電気を流す治療を受け、3月20日には完全に声が回復して退院した。しかし、任務に復帰するとすぐに、彼は船に乗り込んだが、突然三度目の失声症に見舞われ、その後も声を出せなくなった。

これは、彼のトラウマが精神的なものであったことの明白な証拠である。彼の過去の経歴には、なぜ彼の場合、声に影響が出たのかを説明する手がかりが含まれているかもしれない。ファラデー電流の適用は、純粋に暗示に過ぎなかった。

近年の事例に限らず、多くのケースにおいて暗示療法の有用性が限られており、危険性も伴うことを強調してきたが、ここで言及しているのは、あらゆる疾患治療の成功例に多かれ少なかれ関わっている暗示療法、すなわち患者の信頼を得て、回復するという考えを患者に印象付けるというプロセスではない。

「会話的な態度、親しい話し方、心と心の対話、医師が良識と感情を発揮し、患者が秘密を守る意思を持つこと」は、デジェリーヌが「説得による心理療法」と呼ぶ方法です。「それは、患者に彼の状態の本当の理由と、彼が示すさまざまな機能的症状を説明し、何よりも、患者自身の自信を確立し、彼の人格のさまざまな要素を目覚めさせることにあります。[45ページ] 患者が自制心を取り戻すための努力の出発点となることができるようにするためである。患者が提示する現象の正確な理解は、患者自身の推論によって得られなければならない。医師の役割は、単に思い出させ、目覚めさせ、導くことである。[35]

フランスの医師たちが明快に説いた方法で精神病患者を指導した経験のない者は、これらの常識的な方法が、病に苦しむ人々に正常な精神状態を取り戻す上でいかに驚くべき効果を発揮するかを十分に理解することはできないだろう。実際、この方法は多くの兵士を精神病の運命から救っている。これらの方法は決して新しいものではなく、その作用機序のより深い理解がようやく今になって明らかになりつつあるに過ぎない。この点はデジェリーヌとゴークラーによって見事に説明されており、彼らの著書からもう一度引用する必要がある。

「ベルナルダン・ド・サン・ピエールが、おそらく私たちよりも正確かつ的確に、そして何が必要かを予見するような形で、私たちが医師に患者に対して担ってほしいと願う役割を定義した箇所を、いくつか引用させていただきたいと思います。」

大都市に、慈善的な医師や賢明な法律家がパリで設立したような、身体と運命の両方の災いを救済するための施設が設立されることを願います。つまり、不幸な人が秘密が守られ、匿名性さえも保証されると確信できる場所で、自分の苦悩について相談できるような慰めの評議会です。確かに、不幸な人に慰めを与えるという崇高な役割を担う告解司祭や説教者はいます。しかし、告解司祭は必ずしも懺悔者の都合につくとは限りません。説教者に関しては、彼らの説教は救済というよりは魂の糧として役立っています。なぜなら、彼らは退屈や不幸、良心の呵責、憂鬱、苦悩、その他魂を蝕む多くの災いに対して説教しないからです。臆病で憂鬱な性格の人の場合、彼が何について悲しんでいるのかを正確に突き止め、その心の傷を癒すのは容易ではない。[46ページ] サマリア人の手によって。それは、繊細で思いやりのある魂を持つ者だけが知る技である。

ああ！悲しみの科学を知る人々が、不幸な人々に自らの経験と共感の恩恵を与えてくれるならば、多くの哀れな魂が、説教者や世界中の哲学書からは決して得られない慰めを求めて、彼らのもとにやって来るだろう。多くの場合、人々の苦しみを慰めるために必要なのは、彼らが何に苦しんでいるのかを知ることだけなのだ（『自然研究』、1784年）。

デジェリーヌとゴークラーは次のように付け加えた。

「私たちが常に主張し続けていることを、これ以上うまく、あるいはこれ以上直接的に表現することはできないだろう。たとえそれが最初は科学的根拠に欠けているように見えたとしても、それはつまり、優しさが持つ真の治療効果である。」

道徳的に解放され、自己意識を取り戻し、適切なプロセスによって機能的症状からも解放された患者は治癒する。実際の発作からは治癒する。しかし、彼の精神的基盤、心理的構成は、感情的な影響下で神経衰弱になることを許した状態のままである。したがって、医師の役割は終わっていない。医師は患者の人生を築き上げ、予防を行い、患者の人格が確立される状態に導かなければならない。」[36]

合理的な治療法。この章ではこれまで、一般的な治療法と呼べるものについて論じてきましたが、これらの治療法は必ずしも個々の症状を詳細に調べ、問題の根本的な原因を突き止めようとするものではありません。これまで検討してきた方法は、合理的というよりは経験的なものです。しかし、ほとんどの教科書で取り上げられている治療法は、これらの方法だけです。

医学において、正確な診断は、合理的かつ賢明な疾病治療に不可欠な前提条件であるというのは、自明の理である。この基本原則は、身体疾患の治療において普遍的に認められている。[47ページ] しかし、本書の主な目的は、 精神疾患の場合にも同じ原則を遵守することが同様に必要であると主張することである。

このような基本的な点を強調するのは皮肉に思えるかもしれないが、精神障害の初期段階において、正確な診断がしばしば軽視されていることは周知の事実である。このような診断は不要であるかのように装ったり、多くの患者が休息、静穏、そして十分な食事だけで回復するのだから原因究明を怠ったことを弁解しようとしたりするのは無意味である。

身体疾患であれ精神疾患であれ、軽症の病気の多くは、診断や治療を受けなくても回復する可能性がある。しかし一方で、軽症の病気が悪化するケースも多く、医師の第一の責務は、病気の性質を正しく診断し、予後を予測すること、つまり病気が軽症か重症かを判断することである。精神疾患の初期段階にある最も深刻なケースの中には、一見すると病気に見えず、往診医に見過ごされやすい患者のケースがある。彼らは静かで無害であり、体内で進行している陰湿な変化の兆候を全く示さない。しかし、彼らは常に何らかの不満や道徳的葛藤を抱え、自分の感情を悩み、それを誤解し、徐々にこれらの誤解を体系化して、明確な妄想や幻覚として定着させている可能性があるし、実際にそうしている場合も多い。患者の悩みを口にするのは良くないという考えに基づいて、医師がそのような患者を放置するならば、医師は明らかに自身の責務を怠っていることになる。というのも、この騒動の全ては、彼が簡単に訂正できるような些細な誤解によるものかもしれないからだ。

重度の精神疾患においては、正確な診断は身体疾患の場合よりも治療と密接に関係している。患者の病気が肺炎や虫垂炎などの身体疾患と認識された場合、一般的な治療方針が立てられる。[48ページ] 適切な病名が見つかり次第、速やかに治療を開始するが、後者の疾患の場合は、外科的介入が必要かどうかという問題がさらに加わる。

しかしながら、精神障害の場合、適切な病名を見つけるだけで治療方針を恣意的に決定することはできません。身体疾患の治療と同様に、十分な適切な食事の提供や、患者をあらゆる有害な影響から守るなど、一定の一般原則を遵守しなければならないのは事実です。しかし、精神障害患者の苦しみの本質は、個人的かつ個人的な、ある種の不安や心配にあります。したがって、診断の目的は、単にその障害に適切な一般的な病名をつけることではなく、現在の状態を引き起こした具体的な状況を明らかにすることにあるべきです。医師の特別な目的は、障害の引き金となる原因を取り除くか、あるいは無効化することであり、そのためには、障害の正確な性質を明らかにすることが不可欠です。したがって、診断は身体疾患の場合とは異なる性質のものでなければならない。身体疾患の場合、病状は「大葉性肺炎」や「急性虫垂炎」といった一般的な用語で適切に定義でき、その重症度は患者の全身状態や体格によって推定できる。精神的な問題の場合、医師は患者の性格だけでなく、それぞれの患者特有の不安にも着目し、個別の診断を下さなければならない。

しかし、個々の患者の具体的な状況を正確に診断することが、問題を合理的かつ洞察力をもって治療するために不可欠であると認識されたとしても、手順に関して依然として多くの困難な問題が残る。

経験によって確信した人々の中で[49ページ] この種の症例に対する心理療法の有効性については、手順に関して意見の相違が見られる。医師が問題の真の原因を発見し、患者に説明すれば十分だと考える者もいる。一方、予備的な心理検査は診断の手段、つまり問題の隠れた原因を明らかにする手段に過ぎないと考える者もいる。そして、治療は患者を再教育し、自己制御能力を回復させるという、骨の折れる、しばしば長期にわたるプロセスであるべきだと考える。これらの見解のいずれか一方のみを支持し、他方を排除する者は、重大かつ危険な誤りを犯していることは疑いようのない事実であり、この2つの手順の間には明確な境界線は存在しないことを強調することが極めて重要である。

分別があり知的な人は、自分の問題の原因が明らかになれば、自力で克服し続ける、つまり自己教育を徹底し、破滅の原因を完全に克服することができるかもしれない。しかし、鈍感で愚かな人は、進歩を始める前に、日々の実証と自信の回復を必要とするかもしれない。これは、生徒を教える教師の経験と全く同じである。優秀な生徒は原理をすぐに理解し、何の助けもなしにそれを応用することを学ぶが、鈍感な生徒は、それが理解されるまで、繰り返し具体的な実証を必要とするのだ。

兵士、特に正規軍を扱う場合、多くの場合、状況は民間人とは大きく異なる。民間人のちょっとした物忘れは、おそらく深刻な心配事にはならないだろうが、長年の訓練で厳格な規律に慣れた兵士にとっては、些細な指示を忘れたり、複雑な命令を理解するのに苦労したりすることは、相応の罰を受けることになるだろう。兵士は、このような過失を[50ページ] 長年の訓練と規律によってこの考えが植え付けられているため、兵士たちはショックの結果としてわずかな物忘れに悩まされると、一般人よりもはるかに心配になり、その重要性を誇張して、それが本当の恐怖となる。訓練の結果、彼らはそのような現象を全く異常とみなすかもしれない。そして、彼らにとって新しい経験であるものを合理化する過程で、気が狂いそうになるのを想像しがちである。このような患者は、軍隊生活で物忘れをしてトラブルに巻き込まれた出来事を夢に見ることが多い。彼らは、永遠に困難に陥るのではないかという不安に取り憑かれ、慣れ親しんだ任務を遂行する能力がないのではないかと心配し、あらゆる有益な仕事から締め出されてしまうのではないかと想像するかもしれない。しかし、軍医が、一般市民は日常生活でしばしばそのような経験をするもので、軍隊生活という特殊な状況下でのみ、そのような些細な過ちが深刻に感じられるのだと説明すると、兵士たちはすぐに安心する。兵士は一般市民よりもそのようなことに怯えるだけでなく、兵士の神経衰弱は一般市民の神経衰弱よりもはるかに深刻になりがちであるという現象は、非常に注目すべきことであり、確かに驚きをもって受け止められた。なぜなら、真に勇敢な人間が恐怖に襲われたとき、彼にとってその経験は一般市民の場合よりも目新しさが大きいだけでなく、職業上最も不可欠な資質が自分に欠けていると確信させることで、より深く傷つけるからである。

仕事の治療的価値。

神経衰弱患者が自分の[51ページ] 主観的な悩みを解消するために、患者の心を他のことに向けさせる。この目的は、適切な仕事を提供することでしばしば達成できる。そして、多くの明白な理由から、可能な限り、この仕事は有益な仕事の形をとるべきである。そうすれば、患者は自分が治療している病院にとって単なる負担ではないと感じる。そして、病院側も物質的な利益を得る。しかし、仕事を万能薬として無差別に処方することには注意が必要である。まず第一に、その仕事が患者の興味を引き、心を没頭させるようなものであることを確認しなければならない。特に肉体労働には、機械的に実行できる多くの種類の仕事があり、それらは心配事や不安から注意をそらすのに役立たない。しかし、これよりもさらに重要なのは、いかなる仕事も患者の気をそらすことができない精神的な問題もあるという点である。特に、戦争によって引き起こされる多くの神経症において、このことが当てはまる。患者は、恐怖だけでなく、さらに悪い側面、つまり、それらが引き起こす増大し続ける道徳的後悔によって苦しめられる記憶に、昼夜を問わず悩まされることが多い。患者は、記憶の恐ろしさだけでなく、「もし私がこれをしていなかったら」「こんなことは起こらなかったかもしれない」という繰り返される考えにも苦しめられる。読者は、特に神経衰弱に陥った将校や下士官が、何週間も一人で惨事の記憶を思い悩ませた後、そのような考えが頭に浮かぶのは容易に想像できるだろう。さて、このような自責の念は、しばしば全く不十分な証拠に基づいている。もし軍医が患者と冷静にその根拠について話し合う機会を与えられれば、多くの場合、患者は安心し、過去を全く新しい視点で見ることができるようになる。その時になって初めて、そしてその時になって初めて、患者は有益な仕事に喜んで取り組み、そこから恩恵を受けることができるようになる。単なる肉体的疲労が引き起こしたと考えるのは間違いである。[52ページ] 一日一生懸命働けば不眠症は治るという考えは、この病気の最も重要な原因の一つ、すなわち精神的葛藤に対する無知を露呈している。精神的に興奮した患者の場合、肉体的な疲労は夜間の不安を増大させるだけであることはよく知られている。また、神経衰弱に陥った兵士たちの相談に数ヶ月間応じた経験のある人なら誰でも、彼らの悩みがあまりにも深刻なため、（一見）最も魅力的な仕事にも全く興味を示さないことを知っているだろう。

要約すると、医師は、個々の症例の病歴を調査し、その仕事が患者の不安から気を紛らわせるのに効果的かつ有益であると確信した場合に、自信を持って仕事を処方することができる。しかし、患者への仕事の処方は、医師による仕事の代替ではなく、その結果として行われるべきである。

脚注：
[24]例えば、サー・クリフォード・オールバットの『医学体系』（1899年）第8巻、88～233ページに掲載されている一連の記事に述べられているようなものが挙げられる。

[25]精神障害の原因における身体疾患の役割については、サー・G・H・サベージが『オールバット医学体系』第8巻の精神疾患に関する序章（191～195ページ）で簡潔にまとめている。

[26]あるいは、軽症の場合は、そのような快適な環境の中で病人のままでいたいと思わせるためかもしれない。

[27]C.S.マイヤーズは、これらの症状を綿密に研究し、これらの問題を「根本的に意志の乱れによるもの」とみなすのは誤った考え方であると指摘した（ランセット誌、1916年9月9日、467ページ）。

[28]隔離療法を用いる理由に関するこの説明は、レヴァンドフスキーの『神経学ハンドブック』に掲載されているモールの記事から引用したものである。

[29]サー・クリフォード・オールバットが指摘しているように（前掲書、158ページ）。

[30]精神神経症とその精神療法による治療、ジェリフによるフランス語からの翻訳、第2版、1913年、311ページ。

[31]前掲書、315頁。

[32]1915年2月13日（316ページ）、1916年1月8日（65ページ）、1916年3月18日（608ページ）、1916年9月9日（461ページ）。

[33]前掲書、69頁。

[34]Münchener Medizinische Wochenschrift、1915 年 6 月 15 日、p. 335.

[35]デジュリーヌとゴークレール、op.引用。、p. 283.

[36]前掲書、302-3頁。

[53ページ]

第3章
心理分析と
再教育
前述のページで述べた治療法、すなわち同情、毅然とした態度、隔離、様々な形態の暗示、催眠療法は、いずれも適切な場面では有効であるものの、神経症の場合にはしばしば効果がないことが判明する。苦痛な症状が表面化しており、医師が症状とその原因を容易に発見できる場合（患者自身が最初から知らなかったとしても）、医師が患者の現在の状態の精神的背景を深く分析することなく、完全に治癒させることができる場合もある。例えば、勇敢で鋭敏な兵士が、睡眠不足と戦場での過酷な経験に苦しみ、最終的に精神的に崩壊した場合（おそらく砲弾ショックが引き金となった）、赤十字病院の快適さ、献身的な看護、そして楽しい気晴らしがあれば、すぐに立ち直ることができるかもしれない。些細な仕事上の悩みや家庭内のいざこざが積み重なってイライラする一般市民にとって、数日間の隔離は、先に述べた他の利点に加えて、物事をじっくり考える機会を与えてくれるかもしれない。[54ページ] 催眠療法は優れた結果をもたらす可能性がある。砲弾ショックによって引き起こされる急性障害を取り除く催眠療法の有益な作用は既に説明した。しかし、多くの症例はこれらのいずれのカテゴリーにも当てはまらない。同情は彼らを苛立たせるだけであり、孤立は彼らを苦しめる。なぜなら、孤立は彼らに（通常は非常に愚かな方法で）考えさせるだけでなく、彼らを特別な症例として扱うというだけで、彼らが重病であるという印象を強めてしまうからである。暗示的な措置は彼らにとってアヒルの背中の水のようなもので、催眠療法は役に立たないかもしれない。毅然とした態度は、医師に自分よりも毅然とした患者が存在することを証明するだけの効果しかないかもしれない。しかし、幸いなことに、心理療法は尽きていない。少なくとも1つ、心理分析と再教育という方法がまだ残っている。

医学における心理分析の活用とは、患者の精神状態をその本質的な要素に分解することを意味する。これは、化学分析によって、例えば水が特定の割合の酸素と水素が特定の方法で結合して構成されていることを突き止めることができるのと同様である。再教育とは、分析によって得られた新たな知識を用いて、患者が人生の困難に新たな視点で向き合えるよう支援することである。

心理分析がこれだけを意味するのであれば、精神科医は精神疾患が初めて治療された時からずっとこれを行ってきたし、いや、医師はヒポクラテスの時代から実践してきた、と主張されることがある。医師が患者を初めて診察する際には、必ず患者の精神状態や行動、妄想や幻覚、その他の異常な精神現象の有無について問診が行われる。また、患者の親族には、最近の行動と正常とみなされていた時の行動との関係について質問される。この主張に対する答えは、このような調査は有用であり、実際には不可欠ではあるが、心理分析とは呼べないということである。

[55ページ]

鳥の胴体から脚や翼を切り離す技術に長けた彫刻家が、解剖学を実践していると主張する場面を想像すれば、専門知識のない読者にもこの点がより明確になるだろう。解剖学者は、四肢を胴体から分離することは、解剖学者の仕事の一部を構成する小さな作業ではあるものの、解剖学研究の予備段階に過ぎないと即座に反論するだろう。なぜなら、まず第一に、彫刻家にとって脚は究極の単位であるのに対し、解剖学者にとって、肉眼では骨、筋肉、腱、皮膚、神経、静脈、動脈、爪などの集合体であり、顕微鏡を通して見ると、はるかに複雑な構造の巨大な組織体だからである。さらに、これらの微細な構造を構成要素に分解し、名前を付けるだけでは、知的な解剖学者の仕事のすべてではないことを指摘しておくべきだろう。彼はこれらの部位の相互関係、つまり脚全体の機能のためにどのように連携して働くのかを研究したいと考えている。そして最後に、脚は体幹から切り離して研究されるべきではない。なぜなら、脚の機能は身体全体の要求に従属するからである。

同様に、ある人が迫害妄想や不合理な空間恐怖症に苦しんでいると記録することは、単にその人の精神状態を「細分化」することに過ぎません。まず、その妄想がその人の精神生活の他の部分にどの程度浸透しているかを確認する必要があります。例えば、その誤った信念が特定の人物からの特定の種類の迫害に限定されているのか、それとも世界中のすべての人や物が自分に敵対しているという一般的な妄想なのか、といった点です。また、妄想が厳密に特定のものである場合、それが合理化によって生み出された二次的な誤った信念の原因となっているかどうかを知ることも重要です。二次的な誤った信念は、そうでなければ必然的に生じるであろう事実との矛盾から、一次的な妄想を補強するために存在しているのです。

[56ページ]

さらに、妄想の性質を分析する必要がある。なぜこの迫害に関する妄想で、あの迫害に関する妄想ではないのか？なぜ特定の人物を恐れたり憎んだりするのか？それは患者の生活の中で常に存在する要素なのか、それとも特定の時期にのみ現れるものなのか？もしそうであれば、そうした危機的な時期における患者の生活を注意深く調べなければならない。医師は、その時患者がどこにいて、何をし、何を考えていたのか、誰が一緒にいたのかなどを把握する必要がある。

次に、妄想の歴史に関する重要な調査が行われます。そして、解剖学者が今日、比較解剖学と進化に関する知識をすべて活用できるのと同様に、医師が他の患者の妄想だけでなく、正気な人々の通常の信念の発達についても真に科学的な知識を持っていれば、[37]探求において大いに助けられ、それによって本質的な事実への多くの近道が可能になるかもしれません。医師は、妄想の発達の重要な段階の日付を特定しようと努め、患者が認識している限り、彼の心が妄想から解放されていた時期を見つけようとします。

したがって、精神障害の症例に対する心理学的調査は、その正常な現象と異常な現象の両方を機能的な要素に分解すると言えるだろう。妄想や幻覚といった大まかな単位を単に記録するだけの手続きと比べれば、それは解剖学と単なる彫刻ほどの違いがある。後者がいかに巧みであっても、彫刻には及ばない。

しかし、心理学的調査は単に解剖学的な解剖に例えられるだけではない。私たちは心を機械的な混合物ではなく、化学化合物に例えてきた。これは特に正常な心だけでなく、異常な心にも当てはまる。後者は新しい状態に落ち着くまでの時間を経ているからである。[57ページ] 相対的な均衡と統合の状態。例えば、妄想が固定化され、患者の生活が完全にそれに従って秩序づけられ、患者がその現実性について何の疑いも持たず、その支配に抵抗しなくなったとき。[38]心の中の対立する要素が比較的独立していて、互いに「和解」する前だけ、心が機械的な混合物に少しでも似ている。したがって、精神障害の症例の心理学的分析は、通常、化学分析や解剖学的な解剖に匹敵する。

化学分析の最も顕著な結果は、化合物を構成する元素の外観と一般的な性質が、化合物自体の外観と性質とは異なることを示すことである。これは精神分析にも全く同じことが言える。軽症の場合は、異常な状態を単に解剖するだけで治療措置の基礎となることがあるが、[39]より進行した症例や長期間にわたる症例では、未知の要因を解明するために真の分析が必要となる。

まさにこの時点で、精神障害の研究者の多くは、それ以上の研究を進めることを拒否する。彼らによれば、この段階までは、患者自身の記憶というデータ保証があるため、確認された事実に頼っているに過ぎない。精神現象のさらなる分析には、必然的に無意識の要因への言及が必要となる。そして、一度[58ページ] 無意識を説明手段として持ち出すと、心理学は単なる「気まぐれのたまり場」になってしまう。

この発言が常識の普遍的な結論を表していると感じない人はほとんどいないだろう。まさにその通りだ。しかし、常識だけでは事実の発見において常に最も信頼できる指針とは限らないことを指摘する必要はないはずだ。常識は、何世紀にもわたって人々に太陽が地球の周りを回っていることを知らせてきただけでなく、それをあまりにも断定的かつ確信的に伝えてきたため、そのような明白な事実を信じなかった人々には、非常に不快な結果がもたらされた。そして、この古い信念は、完全に誤りであるにもかかわらず、いまだにすべての子どもが忘れなければならないものなのだ。

同様に、これまで述べてきた「常識」的な観点も完璧ではありません。それは、患者が自身の経験や信念を正確に言葉に翻訳するという大きな困難を克服できるだけでなく（これは教養のある人にとっても難しい作業です）、それらを真実に基づいて説明できると想定しているからです。

しかしながら、この最後に述べた誤解を招く思い込みは広く普及しているものの、太陽が地球の周りを回っているという「自分の感覚による信念」ほど普遍的でも根強くも人間に根付いているものでもないことを指摘しておくべきだろう。実際、現代心理学の教えとは全く別に、一般の人々の間では、人は自分の精神状態の根拠や理由を常に説明できるとは限らないという、根拠のある疑念がしばしば見られる。この見解は、将来裁判官になる人への有名な助言、「判決を下しなさい。おそらく正しいだろう。しかし、理由を述べてはならない。ほぼ確実に間違っているだろう」[40]に集約されている。

[59ページ]

神学や比較宗教学の微妙な点に精通していない普通の人が、不可知論者に、例えばキリスト教徒でありプロテスタントのキリスト教徒であるにもかかわらず、なぜ原始メソジスト派や英国長老派教会に属しているのかという理由を満足に説明できるだろうか。さらに、彼が現在属している宗派は、家族によって育てられた宗派ではないと仮定して、問題をより複雑にしてみよう。彼の現在の宗教的信念に影響を与えた多くの要因は、今では完全に忘れ去られており、非常に困難な場合[41]、またそのような調査に熟練した第三者の助けを借りなければ思い出すことができないかもしれない。

人生における重要な態度や行動の歴史的な複雑さを示す好例として、恋に落ちる過程、特にそれが一目惚れではない、あるいは少なくともそう見えない場合を挙げることができるだろう。この心理現象の展開において、傍観者はその駆け引きの大部分を目撃していると一般的に認められている。言い換えれば、徐々に互いに惹かれ合っていく二人の行動は、本人たちには知られていないものの、観察眼の鋭い親族や友人には明白な動機によって部分的に決定されているのである。

この重要かつしばしば議論の的となる点を説明するために、さらに例を挙げることができる。ある音楽評論家が、型破りな作曲家による新しい交響曲を聴いた後、すぐに演奏に対する長文の批評を書いたとしよう。批評のすべての文について、その場で理由を説明できるとは誰も期待しないだろう。しかし、[60ページ] この記述の中のたった一つのフレーズは、批評家の技術的な訓練、新しい試みに対する彼の態度、音楽の数音符が呼び起こしたであろう感情に満ちた経験、そして演奏を聴いた時の彼の精神状態など、記憶のピラミッド全体の頂点に過ぎないのかもしれない。これらが彼の批評を形作り、あるいは決定づけた可能性を否定する者はいない。しかし、記事を書いた時にこれらすべてが意識されていたと信じる人がいるだろうか。あるいは、彼が時間と労力をかけずに、あるいは尋問者の助けを借りずに、それらを蘇らせることができたと信じる人がいるだろうか。

また、社会が男性に、自分の行動の理由を意識させないことを期待する場面もある。例えば、女性に対して礼儀正しく、気配りがあり、騎士道精神にあふれた振る舞いをすることが期待されるのは、歩道から外に出る瞬間にそうする理由を思い出すからではなく、単にそう育てられてきたからである。逆に、男性があまりにも意識的に礼儀正しく振る舞うと、周囲の人々は、それが最近身につけたものなのではないかと疑念を抱く（そして多くの場合、それは正当な疑念である）。

つまり、精神状態が比較的安定していて、社会的な関係が正常な場合、人は自分の重要な行動や信念の根底にある理由を、たとえ自分自身に対しても正確に説明できることは稀であることがわかる。しかし、精神障害の症例となると、患者は、現在の状態をもたらした過去の経験について、自分自身に対しても他者に対しても、完全かつ正確な列挙や説明をすることがほとんどできない状況にあることは、非常に明白になる。

したがって、精神障害の発生には、非常に重要な無意識的要因が影響を及ぼす可能性があることを認めざるを得ず、そのため、これらの潜在的要因を活用する方法を見つけ出す必要がある。

[61ページ]

人の無意識の精神過程の複雑さを最も直接的に理解するには、その人の「通常とは異なる」行動や思考を研究するのが最も有効です。なぜなら、自分の環境に完全に適応し、完璧なバランスを保っている人はほとんどおらず、自分自身にとっても他人にとっても、自分の精神行動が驚きとならない瞬間が必ず訪れるからです。そして、我々が知るあの素晴らしいクリクトンでさえ、少なくとも睡眠中は、誤った瞬間から完全に免れているわけではありません。したがって、夢は、私たちが無意識の知識へと入ることができる主要な入り口なのです。睡眠中は、覚醒時に私たちが持っている、精神現象の出現と消滅に対する比較的大きな制御力が、ほぼ完全に、あるいは完全に失われます。覚醒時に意識を支配しようとすればすぐに抑圧されるような思考や欲望が、夢の中では驚くべきほどに発生し、発展し、拡大していくのです。

もちろん、この主張は特定の「夢理論」の含意とは全く無関係である。たとえ短期間であっても、自分の夢を正直に記録したり考察したりした人なら誰でも、その真実性に気づくはずだ。

その他の異常な精神過程は、「言い間違い」、「書き間違い」、重要な物の置き忘れ、重要な事実の忘れ、あるいは逆に、一見重要でない記憶を頭から追い出すことができないといった出来事として現れます。これらの現象はすべて、正常な人ではよく見られるものですが、異常な精神状態では通常より頻繁に起こります。患者がこれらの出来事について自発的に説明し、コメントすることに加えて、[42]データ収集の他の方法も考えられます。[62ページ] 医師は、患者が会話の中で沈黙したり、恥ずかしがったり、説明のつかない苛立ちを見せたり、ためらったり、忘れたと言ったり、あるいは嘘をついたりする傾向のある事柄を注意深く観察する。医師は、こうした精神状態に関するあらゆる兆候を注意深く記録し、そこから導き出される推論を、患者が日ごとに語る自己認識（それらを合わせると重要な矛盾や不明瞭な点が明らかになることがある）だけでなく、家族から得られる情報とも比較する。こうした手法によって、患者の現在の精神状態を理解する上で非常に重要な、数多くの記憶が驚くべき方法で明らかになる。これらの記憶は、単なる会話や尋問では決して発見できないものである。

患者のつまずきを捉えるようなこれらの方法は、彼の過去の人生の興味深い詳細を掘り起こすかもしれないが、それ以外は彼の健全な精神の顔に、強力な拡大鏡でほんのわずかな突起を見せるに過ぎないと感じることがある。しかし、12個の夢を構成するために融合した記憶を正直に集めて比較した人は誰もいないことを指摘しておくべきである。特に、率直な友人の助けを借りて反対尋問を受けた場合はなおさらである。[63ページ] 彼をよく知る者は、このようにして見つかった資料は重要ではないと主張するだろう。フロイト教授が言うように、「夢は決して些細なことには関心を向けない」。夢の根底にある思考や欲望が、通常の形で発散されることを拒否されたために、このような奇妙な形で現れるのだろう。

さらに、他の科学、特に最も厳密な物理科学においても、最も深く重要な一般的な結論は、しばしば異常な現象、つまり「つまずいた」自然の観察によって得られるという事実を見過ごしてはならない。雷雨の研究は、雷雨だけでなくあらゆる物質に作用する偉大な力についての現在の知識の基礎となった。散発的で比較的珍しい心の火山噴火の観察は、将来の一般心理学の知識の重要な基礎となるかもしれない。無機物の世界と同様に、有機物の世界にも、正常と異常を分ける明確な境界線はなく、シャーロック・ホームズがよく示していたように、異常な現象は通常の現象よりも単純で研究しやすい場合がある。[43]したがって、科学的な観点から、患者が示す異常な精神現象の研究を最大限まで推し進めること、そしてその性質が重要でないどころか、治療目的において非常に重要であると信じることには、十分な正当性がある。

しかし、別の反論が頻繁に提起される。[64ページ] このような手続きに対しては、全く異なる方向、あるいはむしろ複数の方向から反対意見が寄せられる。この反対意見は、「患者の最も深い精神生活にそこまで踏み込むべきではない」といったように、言葉で簡単に表現できるが、単一の論拠で反論できるものではない。なぜなら、この反対意見は多面体的な性質を持ち、それぞれの面、あるいは側面を個別に検討する必要があるからである。このような反対意見を軽々しく退けることができるはずがないことは、誰の目にも明らかであろう。

私たちがここで述べている方法の批判者たちが特に注目したと思われるこの問題の側面は、少なくとも4つあり、それらは美的、社会的、医学的、そして道徳的側面と表現できるだろう。

最初の美的側面の起源は容易に理解できる。人の人生における最も深い秘密（特に、あまりにも複雑に絡み合い、精神的な「整然さ」を取り戻すために他者の助けを求めるような人生）を調査する際には、患者が語ることを不快に感じる事柄が頻繁に出てくることは明らかである。神経症はしばしば（おそらく常に）患者が本能的な要求を環境の機会に適応させることができない結果として生じることを思い出せば、患者の病歴を調査する際に、根本的な本能が大きな役割を果たした精神的出来事についての議論が避けられないことは明らかである。さて、そうした重要な本能的衝動の中でも、文明社会において、性欲ほど頻繁に阻害され、意図的に抑圧され、あるいは何らかの形で妨げられるものは少ないことは明らかである。したがって、多くのケースにおいて、性的な事柄についての議論が避けられないことになる。一部の批評家はこの点を弱点として攻撃を仕掛け、そのような議論の不快感、さらには吐き気を催すような性質について長々と語っている。しかし、彼らの全員が、彼らの[65ページ] 患者か医師のどちらが、このような不快な経験から守られるべきかという意見がある。後者であれば、そのような保護を必要とする人物は、こうした不快な職務だけでなく、あらゆる医療義務からも免除される方が、社会にとって良いという社会の判断が下されるだろう。前者であれば、医師や弁護士に真実をすべて話さない者は愚か者であると、分別のある人なら誰でも同意するだろう。さらに、現在の状況下でも、患者の健康のために適切と判断される場合、医師はためらうことなく最も親密な事柄について質問し、患者もそれに答える。その中には、比喩的にではなく、文字通り吐き気を催すようなものもある。

したがって、美的観点からの異議は、良心的な医師にとっても、理性的な患者にとっても、考慮に値しないものとして退けることができる。

さて、ここで私たちが異議の社会的側面と呼んだ点について見ていきましょう。これについては、特に説明は必要ないでしょう。多くの人が意識的あるいは無意識的に受け入れている慣習として、医師は患者の身体的な健康状態に関する質問を自由に尋ね、患者は自由に答えるべきだが、異常な精神的症状は患者の私的な事柄であり、医師が詮索すべきではない、という考え方があります。

この慣習が一定の範囲までは擁護の余地があることを否定するのは軽率であろう。しかし、行き過ぎると悲惨な結果を招く。さらに、医師が身体疾患であっても様々な種類を治療する場合、患者だけでなく、しばしばその家族の相談相手にならざるを得ない。そして、医師は患者の身体疾患のみを治療すべきだという現在の暗黙のルールは、多くの成功した開業医によってしばしば賢明に破られていることは疑いない。しかし、[66ページ] その慣習が存在することを認識し、あらゆる社会的慣習と同様に、それは非常に根強いものであると認識した。

これから検討する主な医学的反対意見は、「患者の不安について話すと患者の状態が悪化する」ので、「むしろ不安を忘れさせるように努めるべきだ」といった形で表明されることが多い。これらの主張にはある程度の真実が含まれているが、初期精神障害の深刻な症例に無条件に適用すると、それぞれの否定的および肯定的傾向によって計り知れないほどの害を及ぼす可能性がある。これらはしばしば、ある種の「妄想病」をうまく安心させることで得られた経験を、そのような簡単で直接的な治療が不可能なはるかに複雑な症例の検討に適用した結果である。ある男性が医者を訪ね、何らかの器質性疾患にかかっているのではないかという不安を告白したとしよう。医師は綿密な検査の後、客観的な手段で患者に何の問題もないことを証明する。患者は安心し、日常生活に戻り、やがてこの不安を忘れるか、その記憶に悩まされなくなる。ここでは、診断、治療、そして治癒は単純明快で「表面上は」容易であるかもしれない。しかし、ここでも強調すべきは、ある意味では、患者が自分の悩みを話すことで「症状が悪化する」どころか、むしろ話すことが治癒の必要条件であったということである。そうでなければ、医師は患者の恐怖を知ることはなかっただろう。しかし、別の意味では、悩みを話すことで患者の症状は悪化した。ただし、それは不安を告白する間だけの短期間、あるいは医師の診断が出るまでに複数回の診察が必要だった場合は、数日間だけであったかもしれない。

しかし、すべての診察がこのように短時間で簡単に終わるわけではありません。診察の結果、患者の症状は[67ページ] 有機的なものであり、長期間にわたるものであることが判明した場合、医師はクリスチャン・サイエンスの信者を模倣したり、「患者にそれを忘れさせる」ことが自分の義務だと考えるだろうか。それどころか、医師は最も徹底的な調査方法、長期間にわたるしばしば苦痛を伴う治療をためらうことなく行い、患者の利益のために必要と思われる場合は、困難で費用がかかり、決して危険を伴わず、有益な結果が現れるまでかなりの期間「患者の状態を悪化させる」可能性が十分にある外科的介入を実施または手配するだろう。

したがって、精神疾患の治療において、心理療法は一部の患者がそれを適用しなくても回復するからといって不要であると主張する一方で、患者の状態を悪化させる可能性があるからといって危険であると主張するのは無意味である。同様の指摘は、現代医学におけるほとんどの成功した外科的治療法にも当てはまる。いずれの治療法も、未熟な者が適用すれば、重大な害を及ぼす可能性を秘めている。

医師が患者の身体の奥深くまで探る医学的正当性は、明らかに個々の症例によって異なる。すべての患者がそのような大掛かりな手術を必要とするわけではない。このことは、軍の特殊病院で明確に示されている。これまで社会生活が正常で幸福だった、意志の強い聡明な男性は、戦役の精神的ストレスによって一時的に「打ちのめされる」かもしれないが、精神的苦痛の原因について少し尋ね、説明をすれば、多くの場合、再び立ち直ることができる。

しかし、もう一方の側面も忘れてはならない。多くの患者は、適切な人に自分の精神的な悩みを打ち明けたり話し合ったりすることで、症状が悪化するどころか、むしろ大きな安堵感を覚える。軍病院の兵士たちは、このことを何度も繰り返し述べている。[68ページ] また、「このことを理解してくれる人に話したかったんです」とか、「前線を離れてからたくさんの医者に診てもらいましたが、私の精神状態について尋ねてくれたのはあなたが初めてです」といった言い方で、こうした問題がしばしば引き起こされるのは、精神状態における個人差の大きさを知らないため、新しいものの決して病的なものではない精神現象が現れると、過度に不安になるからである。この種のケースについては、第 1 章ですでに触れた。[44] 最も激しく継続的な精神的苦痛のもう一つのよくある原因は、患者が自分自身の、実際にはあるが他人の判断では比較的些細な欠陥や過失に過剰な自責の念を抱くことである。表現豊かな言い方を借りれば、神経衰弱の人は「価値観の表を失ってしまった」のである。このような場合、機転が利き、共感的で、寛容な医師との会話が最も良い結果をもたらすことがある。

患者が抱えるこうした不安を、まずその正体を突き止めることなく忘れさせることができると考えるのは、明らかに極めて愚かな考えである。さらに、これまで見てきたように、患者が「幻覚」や妄想に苦しんでいることを発見し、それらを頭の中から追い払うように言うだけでは、全く不十分である。特定の幻覚の性質や発生の具体的な理由を理解せずに、何週間も昼夜を問わず患者を悩ませてきた現実の経験に対する解釈を「忘れさせる」ことができる、あるいは徐々に体系化され合理化されつつある妄想、つまり患者の経験全体の構造に深く織り込まれている妄想を払拭できると考えるのは、事実に基づかない思い込みである。

行動を考慮すれば、これらの患者の多くは正気であるという点は、いくら強調してもしすぎることはない。[69ページ] 精神状態を正気の基準としてきたが、こうした異常な現象の出現を恐れるようになり、初期精神病、あるいはより一般的には確立された精神病の兆候とみなすようになっている。したがって、隔離による治療は特定の場合には明らかな利点があるものの、前章で既に強調した理由から、今議論している特定の患者群においてはしばしば危険であるという重要な帰結が導かれる。こうした精神現象の存在は、通常、医師に打ち明けられるまでに大きな躊躇があり、こうした不安な経験は、厄介ではあるものの深刻には見えない不眠症やその他の障害の場合によく見られる。したがって、隔離の最終的な結果が単に患者の状態が改善しないように見える場合でも、隔離が深刻な影響を及ぼす可能性がある。

確かに、場合によっては（決して全てではないが）、患者は悩みの原因が白日の下に晒されることで一時的に苦痛を感じるかもしれないが、それは通常、より良くするためには、原因を掘り起こすという行為である。この手順は、かなり複雑化した多くの疾患の治療において、しばしば避けられない。

さて、ここで難しい課題に移りましょう。心理分析の手順に対する道徳的異議の検討です。明らかに難しいのは、他の異議の議論では、少なくとも大多数の文明人が心から同意する事実を常に指摘できるのに対し、道徳的な問題に関してはそのような完全な一致が見られないという状況にあることです。しかし、道徳的異議の中には、そのような議論の余地のある根拠に基づかないものもあります。例えば、患者の最も内奥にある精神生活を、我々が説明したような徹底的な方法で解剖・分析することは、患者の精神の維持にとって重要であるため、患者にとって良くないという議論があります。[70ページ] 患者は、できる限り「自分の魂の主人」であるべきだという自己認識を持っている。この後者の考えに異論を唱える理性的な人はいないだろう。そして、些細な心の混乱が、広範囲にわたる長時間の尋問なしに解決できる場合（実際、そのようなことはよくある）、患者のプライバシーを尊重することが患者の利益に直結すると我々は考える。しかし、この手順は、時間と手間を省くことができるため、誠実な医師にとっても同様に利益となるため、可能な限り採用される可能性が高いことを指摘しておくべきである。例えば、特別な軍病院では、軽症の場合、尋問を深く掘り下げる必要がないことがしばしば見出された。患者は、手続きの初期段階でうまく「教訓を学ぶ」ことができたからである。

しかし、十分な理由があって医師に心の内を打ち明けた人が、必ずしも自尊心の低下を招くとは限らない。むしろ、そのような診察を受けた人は、自信を深め、自己評価を高めることが多い。特に、よくあることだが、自己非難が根拠のないものであった場合はなおさらである。文明社会には、自分の欠点を司祭に告白する習慣のある人が比較的多く存在する。告解には欠点があることは認めざるを得ないが、告解に頼ることが必然的に精神的な弱さを招くという考えは明らかに根拠がない。全く新しい状況にうまく対処する必要に迫られたビジネスマンが法律顧問に相談しても、通常は自立心が欠けているとは非難されない。自分で法律上の取引を行うことは、自分で治療することと同様に、（一般の人々には）独立心を示しているように見えるかもしれないが、必ずしも良い結果になるとは限らない。

したがって、心理分析の使用に反対する議論のどれも、それほど大きな意味を持たないと主張するのは全く妥当である。しかし、場合によっては、[71ページ] これらは、この繊細かつ強力な楽器は、同様の特性を持つ他のすべての楽器と同様に、慎重かつ分別をもって使用しなければならないという、貴重な教訓を示している。

ここで、現状を把握し、前述の発言の内容を簡潔にまとめてみましょう。「機能性神経障害」または「神経症」の多くの症例は、その最も重要な特徴として、明らかに精神的な要因が根底にある症状を示します。神経症は、適応行為の失敗とみなすことができます。[45]結果として生じる精神障害は、かつて考えられていたように「理性」や「知性」に深刻な影響を与えるのではなく、その性質上、主に本能的かつ感情的なものです。克服できない困難に直面した神経症患者の行動は、子供の行動とかなり似ています。この類推が常に明白ではない理由（多くの場合、非常に明白ですが）は、子供の場合は通常、感情障害の原因を理解し、その進行を観察できるのに対し、文明化された神経症の成人の場合は、これらの可能性がしばしば排除されるからです。彼が克服できない困難と、それを克服不可能にした歴史的状況は、（必ずしもそうとは限らないが）彼の最も内奥にある精神生活に起因している可能性がある。さらに、子供の困難は通常、単に環境に適応できないこと、あるいは環境を自分に適応できないことによって引き起こされる。一方、神経症の成人は、これらの困難に加えて、内なる調和の欠如というさらに重大な問題を抱えている。彼の中には外にも内なる葛藤があり、反乱を起こした軍隊で敵と戦おうとしているようなものだ。

したがって、彼自身と彼の社会環境との間の均衡を回復しようとする試みは、彼自身の[72ページ] 内なる調和。したがって、このような場合、一定程度の心理分析は不可欠である。そのような調査なしに、身体的または精神的な治療法を適用しても、必然的に手探り状態に陥ってしまうだろう。

心理分析の課題は、患者の現在の信念、態度、行動の動機がすべて意識されているわけではないという事実によって困難になります。受け入れがたい動機や記憶の一部が意識に上ることは、さまざまな精神過程によって妨げられます。これらの防御機構の働きがさまざまな手段によって覆されると、患者の現在の精神状態の真の意味と経緯が明らかになります。この新しい自己認識に基づいて、患者は自ら治癒し始めます。ごくまれに、その後の援助をほとんど、あるいは全く必要としない場合もありますが、通常は再教育の過程[46]が必要です。患者は、遭遇するいくつかの障害を乗り越えるために依然として助けを必要とする場合があり、気質、性格、性格に応じて、多かれ少なかれ頻繁な励ましや助言を必要とする場合があります。これらの手段によって、患者は「自分自身から解放」され、多くの記憶に付随する誇張された感情的トーンから解放され、調和のとれた統合された精神で人生を新たに迎えることができるようになります。

私たちが議論してきた手順は、まさに分別のある母親が、突然の不合理な恐怖、怒り、または社会的に望ましくない感情を示す子供に対して取る手順です。同じ方法[73ページ] 財政を混乱させてしまった男が、経験豊富で思慮深いビジネス上の友人に助言を求めてきた場合、このような対応が取られる。「厳しさ」――思いやりがなく、知性に欠ける厳しさ――は、これらのどちらの場合も時折良い結果をもたらすかもしれないが、たいていは事態を悪化させるだけだ。経営を混乱させた男の主要な負債の一部を肩代わりすれば、一時的には困惑を解消できるかもしれないが、ビジネス手法の改革を伴わなければ、結果として新たな負債を抱えることになるだけだろう。神経症の症状、あるいは一連の症状を無知なまま取り除いた場合も同様で、新たな問題が新たな場所で頻繁に発生する。

我々は、先ほど説明した心理分析と再教育の手順に対して、深刻な反論は存在せず、存在し得ないと考えている。しかし、ここで我々は、ここ数年の間に導入され、最も称賛的なものから最も敵対​​的なものまで、あらゆる批判を免れなかった手順について話すことになる。それは、ウィーンのジークムント・フロイト教授に由来する「精神分析」の方法であり、彼はパリの師であるピエール・ジャネ教授[47]の先駆的な研究を拡張し、発展させたものである。

医学用語の中で、「精神分析」という言葉ほど、知識のある人もない人も含め、多くの誤解や批判、そして敵意を招いてきた言葉は少ないだろう。しかし、この事実だけで、読者は精神分析に賛成も反対もするべきではない。新しい方法が一般大衆だけでなく、その分野に隣接する地域で働く専門家からも敵意なく受け入れられるのは、例外であって、決して一般的ではないことを、読者はきっと覚えているはずだ。

精神分析という言葉をめぐって繰り広げられてきた激しい議論の多くは、[74ページ] その理由は、この用語が敵だけでなく味方によっても異なる意味で使われているからである。ユング博士によれば、精神分析は 方法である。「精神的内容を最も単純な表現に分析的に還元し、調和のとれた人格の発達における抵抗の少ない道筋を発見することを可能にする方法」である。[48]

したがって、精神分析は心理学的分析の手法である。では、なぜ本書の前半部分では「精神分析」という用語を用いなかったのか？それは、この用語が示唆する可能性のある特定の教義的側面について、不必要かつ激しい議論を避けるためであった。

精神状態を分析する際には、医師は利用できるあらゆる正当な手段を用いるべきであることは、考える人なら誰でも明らかである。これらの手段には、患者の夢、自由連想であろうと制約連想であろうと「連想」[49]、その他の精神現象の研究から得られる貴重な助けが含まれる場合、医師は、それによっていかなる「精神分析の教義」にも従うことなく、それらを自由に用いることができる。

精神分析という用語は、診断方法だけでなく、その後の再教育過程の根底にある理論にも広く用いられてきた。これは、「分析」という有用な言葉の誤用と言えるだろう。あらゆる科学的分析には、検証または反証されるべき何らかの指針となる仮説があり、この意味で全ての分析は理論に基づいている、という反論もあるかもしれない。確かにその通りだが、分析過程と、その過程の一形態を導く理論を混同するのは賢明ではないように思われる。

再教育のさまざまな方法の根底にある理論的前提を検討すると、[75ページ] 様々な医師によって採用されている理論であるため、知識がまだ黎明期にある現状では、意見の相違が生じるのは当然のことである。医師は、患者の精神の複雑な機能を「整理」していく過程で、一つの理論ではなく多くの理論を必要とすることに気づくだろう。なぜなら、医師が扱う問題は生命そのものだからである。

彼自身の人間的な共感力、そしてその根底にある自身の強みと弱みの認識、物理科学と心理学に関するあらゆる知識、道徳と宗教に関するあらゆる知識を、即座に効果的に活用できるようにしておかなければならない。ある面談では、無知で苦悩する患者が彼の助言を無条件に受け入れようと必死になっているため、その患者のために厳しく諭さなければならないかもしれない。次の面談では、自分よりも柔軟で独立した精神を持つ患者と緊密に向き合わなければならないかもしれない。その際、小さな勝利の一つ一つを確固たるものにしなければならず、勝ち取った立場は患者によって後々反撃される可能性があることをよく理解していなければならない。彼は、時と状況に応じて、提案し、議論し、説得する準備をしておかなければならない。

したがって、理想的な診断分析と治療的再教育が可能となる究極的な道筋はまだ明確に定義されていないが、この長さの本で精神分析の問題について議論を提起することは何の益にもならないだろう。その未来は、白熱した議論の雰囲気や、辛辣な論評欄で交わされる論争によってではなく、個々の実践者が自身の実際の発見を冷静かつ慎重に検討し、それを他者の発見と誠実に比較することによって決定されるのである。

脚注：
[37]このような発展には複雑な一連のプロセスが伴い、その性質は常識だけでは到底理解できない。

[38]「…例えば、患者は自分が王であると主張するかもしれないが、同時に、自分の生得権を奪おうとする組織的な陰謀が存在するとも主張するかもしれない。このようにして、妄想は時に非常に複雑な体系へと発展し、患者の経験に関するあらゆる事実が、妄想の枠組みに収まるまで歪められてしまう。」バーナード・ハート著『精神病の心理学』ケンブリッジ、1914年、32ページ。

[39]15ページ以降を参照。

[40]ハート著、前掲書、66頁以下を参照。

[41]読者は、自分が現在の職業を選んだきっかけとなった人生の出来事を、自分自身や他人に歴史的に説明しようと試みることで、興味深い時間を過ごせるかもしれない。何年も忘れていた出来事や会話の記憶が蘇ってくるだろう。そして、それらが現在の生活や行動に、非常に大きな影響を与えていることに気づくかもしれない。もちろん、それらの行動は明らかに無意識のうちに行われてきたものだ。

[42]精神疾患の初期段階にある患者が自ら医師を訪ねてきた場合、その患者が 問題の原因究明に積極的に協力してくれることは非常に貴重であることを忘れてはならない。患者が精神異常と診断されて精神病院に収容された後、あるいは他人の勧めで医師の診察を受けた後では、このような協力は期待できない。当然のことながら、患者は自分の奇行を明かすよりも隠そうとする可能性が高い。精神異常を装うことは比較的まれであり、困難で通常は容易に見破られる。医師にとって最大の敵は、病気の症状を隠すこと、つまり偽装である。妄想に取り憑かれた人は、「誰もが自分の妄想が狂気じみていることを知っている」という理由で妄想を隠すかもしれないし、憂鬱症の人は、自由を侵害されないように一時的に陽気なふりをするかもしれない。 （K・ヤスパー著『 一般精神病理学』 、ベルリン、1913年、317ページ参照。）このような患者の態度は、精神疾患の治療を遅らせるという現代の慣習によって明らかに強められている。

[43]アーサー・コナン・ドイル卿は、シャーロック・ホームズの素晴らしい活躍を描くにあたり、医学における臨床診断の手法を、比類なき技巧と文学的な創意工夫をもって、架空の犯罪捜査に応用したに過ぎない。医学においても犯罪においても、特異な現象は、その重要性を理解できる専門家にとって最も明白な手がかりとなることが多い。一方、単純な消化不良やありふれた殺人事件は、捜査官を導くような特徴的な兆候がないため、解決困難な問題となる可能性がある。

[44]17ページ以降。

[45]C・G・ユング博士の見解、『分析心理学』、234ページ。

[46]効果的な再教育は、患者の精神構造における感情的要素を活用し、人生を再び魅力的で生きる価値のあるものにする事柄の価値を患者が認識できるよう支援することが重要であることを覚えておく必要がある。この過程において、医師が患者の社会的、道徳的、あるいは宗教的な関係についてより深く理解していればいるほど、より早く、より満足のいく結果が得られるだろう。

[47]修正。

73ページの第2段落に、校正の際に見落としてしまった残念な誤りがありました。ピエール・ジャネ教授は、かつてフロイト教授の師であったのではなく、パリでシャルコーのもとで学んでいた頃の同級生でした。

[48]前掲書、256頁以降。

[49]参照。ハート、op.引用。、p. 69 f.、ユング、前掲書。引用。

[77ページ]

第4章
　いくつかの一般的な考察
精神疾患に対する世間の態度を、別の深刻な病気である結核に対する態度と比較してみることは、非常に参考になる。

今日では、医療関係者だけでなく、教育を受けた一般市民の大部分の間でも、結核は治癒可能な病気であるという認識が広く浸透している。健康に見える多くの人にも軽症の初期段階で結核が存在する可能性があり、身体の実際の病気だけでなく、個人の健康的な環境にも十分配慮して初期段階で適切に治療すれば、ほぼ確実に克服できる。しかし、ほんの数年前までは、このような幸福な信念は存在しなかった。「結核患者」、特に「家族に結核患者がいる」場合は、非常に深刻でほとんど絶望的な状態にあると見なされていた。新鮮な空気から遮断され、不適切かつ不十分な食事しか与えられなかった患者は、しばしば死に至り、当時蔓延していた結核の遺伝的性質に関する非科学的な概念を裏付けるもう一つの例となった。しかし、そのような状況は消えつつある。私たちの医科大学や病院では、結核の初期段階の診断と治療に特別な注意が払われ、予防措置の重要性が強調されている。患者の環境が病気の進行を促進または抑制する影響について説明する。[78ページ] 将来の医師は、結核患者を直接診察する機会を頻繁に与えられる。「結核の遺伝」に関する古い考え方は大きく変化した。もはや患者の病気を「家系に伝わる病気」と片付けることはなくなった。予防策、早期治療、そして遺伝と環境の相対的な影響を正しく評価しようとする試みが、結核に対する現代医学の取り組みの合言葉となっている。

しかしながら、この国の一般大衆の精神疾患に対する態度を考察すると、無知な迷信と過剰な恐怖が入り混じったものとなる。こうしたことから、身近なところで事例が発生するまで、この苦痛な問題を無視する傾向が生じる。そうなると、このダチョウのような姿勢は維持できなくなる。患者は「精神病院」に移送されるが、本人も親族も、この名称によって喚起される感情への不必要な苦痛を免れることはできない。この名称は、長い間、無学な人々の心に恐怖を植え付けてきた。患者は、しばしば「海辺の療養所で数週間過ごす」という口実のもと、地区の救済担当官によって連れ去られ、最終的には監禁されることになる。周知のとおり、ここでは患者は大変親切に扱われる。患者の境遇をできる限り快適にするために、公金も職員の努力も惜しみなく投入される。「今日、この精神病院は快適さと秩序の模範となっている」。[50] しかし、医師と患者の比率は平均して1対400であり、精神病院に入院したすべての患者が外部の友人から定期的に面会を受けられるようにすることは極めて困難である。[51]一般大衆の態度は[79ページ] 意図的に残酷なわけではないが、実際よりもはるかに慈悲深いように見える。地域社会は、患者が「狂人」になった後には、手厚く扱う。妄想が固定化し、奇行や好ましくない行為が習慣化し、憂鬱な気分が人生全体に浸透し固まるのを許し、その後、残りの人生を収容して親切に扱うが、正気である間は無償の治療を提供する施設は設けない。 これが今日のイギリスのやり方である。

誇張している、あるいはもっと悪い非難を受けないように、ここでは既発表の記事や報告書から引用する。

ベッドフォード・ピアース博士はこう述べています。

「現在の制度の欠点を簡潔に述べさせていただきます。現状では、概して言えば、費用を支払えない人は、精神異常と認定されるまで適切な治療を受けることができません。これは事実上、完全に精神を病み、治安判事が明らかに精神異常であると確信するほど重篤な状態になるまで、特別な治療は不可能であることを意味します。総合病院はそのような患者を受け入れようとせず、公立精神病院は、保護や治療を求める者に対して全て閉鎖されています。なぜなら、郡立精神病院は、たとえ維持費が支払われる場合でも、自発的に入院する患者を受け入れることができないからです。」

したがって、救貧法当局に申請する以外に選択肢はなく、当局は一定の条件下で救貧院の診療所で2週間の治療を提供する。この制度全体が根本的に間違っている。職人の妻が出産後にうつ病になった場合、精神異常か否かの判断が下されるまで彼女を貧困者にして救貧院の診療所に送るのは、極めて残酷な行為である。このような場合、この措置は最後の最後まで取られることは明らかであり、結果として貴重な時間が大量に失われることになる。

[80ページ]

どの臨床医も、不利な環境下で着実に精神錯乱へと向かう患者を思い浮かべることができるだろう。この問題は、特に神経疾患や精神疾患に関心のある医師にとって、より重要な課題となる。」（前掲書、 42頁）

医学心理学会の報告書の言葉を借りれば、次のようになる。

「現在の制度は、生活費を十分に支払える者を除き、すべての人が治療を受けるために救貧法当局に申請することを義務付けており、不十分かつ不公平である。疑わしい場合や医療体制が整っていない場合は、一時的なケアは救貧院や救貧法診療所でしか受けられないが、ごく一部の例外を除いて、これらの施設には適切な治療設備が備わっていない。」

医療を受けるために人為的に貧困者を作り出すシステムは、必然的に抑止力として働き、深刻な、場合によっては悲惨な遅延が頻繁に発生する。 [ 52]

これは、馬が逃げた後に厩舎の扉に鍵をかけるような単純な話ではない。むしろ、馬を他人の厩舎に、費用をかけて、しかも多くの場合不必要に、二重にしっかりと閉じ込めてしまうようなものだ。

ここで、この状況を結核の場合と比較してみましょう。結核の治療法として、患者が他人に危害を加える恐れが出てくるまで待ってから隔離するという方法が科学的だと考える人は、もはや誰もいません。この点については、改めて説明する必要はないでしょう。しかし、この点に関してもう一つ忘れてはならないことがあります。結核患者は通常、自らの意思で医師の診察を受け、比較的早期の段階で治療を受けることが多いのです。

しかし、精神疾患患者が医療援助を求めることをためらう理由は数多くあります。その中でも最も強い理由の一つは、自分の力だけで治したいという願望です。これは称賛に値する願望であり、[81ページ] これは、比較的最近発症した軽度で合併症のない症例では非常に役立ち、重要ですが、すでに述べたように、[53]満足できるとは限りません。もう 1 つの要因は、患者が他の一般的な人間と同様に、友人だけでなく、おそらく何よりも自分の家族から悩みを隠そうとする自然な傾向です。しかし、この隠そうとする傾向は、しばしば精神的苦痛を悪化させるだけです。これは特に思春期の若者に当てはまります。よく知られているように、親切で同情的で賢明な人との会話、あるいはそのような助言者への告白は、多くの場合、多くの苦痛な精神的葛藤の終結を意味します。

しかし、医療援助を求めることを遅らせるこうしたごく自然な理由に加えて、我が国には遅延を招く特別な理由が存在します。それは、患者が自分の悩みを打ち明けた場合にどのような見通しが待っているかを想像してしまうためです。[54]初期の精神障害の治療は、多くの場合、長く複雑なプロセスであり、平均的な一般開業医は、そのための時間も特別な訓練もほとんど持ち合わせていません。この国では、このような疾患の外来診療が可能な病院はごくわずかです。経済的に余裕のない精神疾患患者にとって、一般開業医の努力が失敗に終わった場合、自力で治そうとするか、症状が悪化すれば精神病院に入院する以外に選択肢はありません。しかし残念ながら、平均的な精神病院は、医師1人に対して患者400人という規模であり、患者のニーズを満たすことはできません。精神疾患の治療を成功させるには、[82ページ] 病気は通常、個別のケアを必要とし、多くの場合、長期間に及ぶ。精神病院には、精神疾患とは別に身体疾患のために医師の診察を必要とする患者がかなりの割合で収容されており、さらに、患者が精神病院に到着する頃には、その障害は通常、初期段階を過ぎていることを考えると、現在の精神病院制度は、控えめに言っても、精神疾患からの回復には程遠いことが容易にわかる。これらの欠点にもかかわらず、患者の33パーセントが退院していることを考えると、[55]精神病院の努力を喜んで認めざるを得ないが、私たちは、収容者のうち何パーセントが精神病院に入院する必要があったのかを問わざるを得ない。満足のいく答えが得られないことを考えると、このような質問をするのは簡単だが不公平だという反論があるかもしれない。この反論には2つの答えがある。1つ目は、現状から判断すると、この質問は公に何度でも問われるべきであるということ。第二に、回答に必要な資料は既に揃っている。他国の経験から、患者の大部分は精神病院に送られることなく治癒できた可能性があることが決定的に証明されている。例えば、ドイツのヘッセン州では、精神疾患の初期段階で適切な治療を行った結果、当局は新たな精神病院の建設を10年間延期することができた。

「マサチューセッツ州ボストンの精神病病院は、最近の急性症例に対処するために州によって特別に建設されました。最初の1年間で1,523人もの患者が受け入れられ、そのうち590人は1週間の拘留のみを規定する一時的ケア法に基づいて受け入れられました。また、多くの患者が自主的に受け入れられたため、その1年間で全患者の48パーセントが通常の精神病手続きを免れました。 」

[83ページ]

実施された業務の報告書を読むと、医療スタッフの熱意と実施された研究の広範な分野に感銘を受ける。2年間で18人の医師が、少年犯罪、精神薄弱の検査、梅毒の発生率、アルコール依存症、赤血球への影響における水中毒、せん妄の治療、予防、遺伝的要因の分析、サルバルサン治療、脳脊髄液の検査、そして最後に、外来部門とアフターケアの価値など、精神医学のほぼすべての部門を網羅する業務について記述している。患者の自宅でのフォローアップを目的とした特別な社会福祉部門があり、入院患者100人につき20人が退院時の監督を必要とし、24人が助言を必要とし、3人が退院の手配の支援を必要とし、10人が家族に対する予防的活動を必要としていることがわかった。

ボストン州立病院の活動を簡潔に述べたこの記述は、通常の精神病院とは一線を画した治療を提供することで、いかに重要な役割を果たしているかを明確に示している。このような病院では、精神科のあらゆる分野を網羅する医療サービスを組織することが可能であり、さらに、精神症状が改善した患者を何の支援や監督もなく以前の社会生活に戻す必要がないことも示している。

ボストンのこの病院は、近年米国に設立された数多くの病院の一つに過ぎない。他の病院の中には、個人の寛大な寄付によって設立されたものもある。特に、ボルチモアのヘンリー・フィップス精神科クリニックは、院長、副院長、常勤医師、助手2名、常勤医官5名からなる医療スタッフを擁している。さらに、(1)臨床病理学および生化学的調査、(2)神経学的研究、(3)精神病理学を扱う3つの研究室の責任者もいる。（ベッドフォード・ピアース、前掲書、 42ページ）

ベッドフォード・ピアース博士は、総合病院と直接連携した神経疾患および精神疾患のための独立した病棟の設立を提唱する中で、次のように述べている。

「ベルリンのシャリテ病院では、訪問者は小さな公園に入り、ジーエン医師の診療所は、特殊な疾患の治療に特化した数多くの独立した建物のうちの1つに過ぎません。そこでは、精神疾患を患う患者も、眼や肺の疾患を患う患者も、同じように簡単に相談を受けることができます。」

[84ページ]

ドイツ人患者は、親族や友人のもとに戻った際、精神病院に入院していたという汚名を着せられることはなかった。一方、我が国では、患者が不在の間、同じ友人たちが「同情」を装って、患者の不在とその居場所を近隣住民に広めることがしばしばあった。ある種の精神の持ち主にとって、隣人の病気や苦しみを嘲笑うことは、不気味な魅力を放つ。こうした習慣に陥った人々は、話の最後に「かわいそうに」と叫ぶことで良心の呵責を和らげるかもしれないが、その行為がもたらす影響は、やはり残酷で不快なものである。社会心理学におけるこのような注目すべき重要な現象についてここで論じる場ではないが、精神疾患の治療に対する根強い恐怖心の原因の一つとして、この現象は大きな役割を果たしている。

さまざまな理由から、精神科クリニックは一般の人々から「狂人」収容所とは見なされていません。たとえば、ドイツのギーセンにあるクリニックでは、神経疾患と精神疾患の両方が治療されています。震えや指の麻痺に苦しむ患者だけでなく、放置すると精神疾患に発展する可能性のある患者もこの施設を訪れます。労働者などが事故後に賠償を請求するような事件から生じる困難な医療訴訟も、観察と意見のためにこのクリニックに送られます。「安静療法」や同様の治療もここで行われています。入り口に表示されている施設の正式名称は「精神神経疾患クリニック」です。したがって、この施設はほとんどの人々から精神病院とは全く異なるものとして見られており、一般の人々が息をひそめて話すことはありません。私たちの一人がドイツの精神科クリニックの研究室で働いていたとき、ある訪問者に紹介され、その訪問者は「私がここにいたとき」について何か言いました。[85ページ] 「では、あなたは職員だったのですか？」と尋ねると、訪問者はごく自然に「いいえ、私は患者としてここに来ていました」と答えた。

この経験とは対照的に、今度は我が国で起きた別の出来事を紹介しよう。ある保護委員会の代表団が、自分たちの地区の入院患者の快適さのために用意された設備を視察するため、郡立精神病院を訪れた。翌週の地元紙には、代表団長がその後の委員会で行った演説の形で、この視察の報告が掲載された。この報告は、視察団が見た患者の奇行や、一部の患者が苦しんでいた妄想についての「面白い」話で構成されており、これらの「狂人」の親族や、おそらく友人の一部が、苦しんでいる患者を特定できるほど詳細に書かれていた。このユーモラスな試みに関する新聞記事は、適切な間隔で「笑い」で区切られていた。

もちろん、これら二つの事例がドイツやイギリスの典型的な事例であるとは主張されていない。しかし、主張されているのは、これら二つの社会的な態度のうち、一方の態度は診療所制度によって促進され、もう一方の態度は「精神病院」によって促進されているということである。

精神疾患と結核の比較を終える前に、この点に関して重要な他の事実をいくつか読者に改めて述べておく必要がある。結核の科学的研究によって、その遺伝的伝達に関する以前の見解が大きく変化したことは既に述べた通りである[56]。現在では、結核は遺伝するものではなく、結核患者の親から生まれた子供は、病気に対する抵抗力が平均以下であり、感染リスクが高い可能性があると考えられている。後に発症した場合、それは直接的に環境に起因する。したがって、環境を改善し、身体の抵抗力を高めれば、結核の発症リスクは軽減されると考えられる。[86ページ] 一方、我々ができる限りのあらゆる手段を尽くせば、彼は病気から解放された人生を送る可能性がかなり高い。こうして、従来の悲観的な見方は、明らかに楽観的な見方に取って代わられた。

中枢神経系の器質性疾患に疑いなく起因する精神障害においては、遺伝が大きな役割を果たしていることは疑いようもない。しかし、この点に関して2つの点を覚えておくべきである。第一に、精神病院の患者のうち、 死後、器質性原因に起因しない精神障害の数は、そう関連づけられるものに比べて非常に多い。例えば、チューリッヒのブルクホルツィ中央精神病院および大学精神科クリニックに入院した1,325人の患者について、C・G・ユング博士は次のように述べている。

「…概算で、精神病患者の4分の1は多かれ少なかれ明らかに広範囲にわたる脳の変化と破壊を示し、4分の3は脳が概ね無傷であるか、せいぜい心理的障害を説明できないような変化を示すにとどまります。…脳に最も顕著な障害を示す精神疾患は死に至るという事実を考慮に入れなければなりません。このため、精神病院の慢性入院患者が実際の患者数を構成しており、その中には早発性痴呆症、つまり解剖学的変化がほとんど存在しない患者の約70～80パーセントが含まれています。」[57]

多くの精神疾患において、解剖学、生理学、病理学に関する現在の知識は、患者の状態を解明する手段としてはほとんど役に立たない。過去1世紀にわたるこれらの分野における素晴らしい業績を軽視するつもりは全くないが、その成功が、特にこの国において、これらの方法を精神疾患の問題に取り組むのに適した唯一の方法とみなすという不幸な傾向を生み出したことを指摘しておくべきである。しかし、精神神経症に関しては、次のことが最も確実である。[87ページ] ヒステリー、神経衰弱、精神衰弱などについては、解剖学的および生理学的知識はまだ理論段階を超えていない[58]。しかし、心理的アプローチ、つまり精神的手段による精神障害の治療が、実践的な方法として確固として確立されていることは、同様に議論の余地がなく、砲弾ショック症例の統計はこの主張の証拠を強化している。

したがって、精神療法によって改善する神経症の症例においては、遺伝の解剖学的、病理学的、化学的な証拠は存在しないように思われる。

しかし、精神神経症の治療における解剖学、生理学、病理学の貢献は、理論的で互いに矛盾する提案の域を出ていない一方で、心理学的調査および治療法は、患者を正常な精神状態に戻す上で実際に有効であることが証明されている。したがって、遺伝の作用を考察する際に、器質性精神障害と機能性精神障害をひとまとめにする科学的根拠は何だろうか？精神神経症は、多くの場合、環境への不適応の進行性の状態であり、十分に早い段階で適切に治療すれば修正可能な精神的な歪みである。その特異な性質は、患者の環境における特有の教育、家族、または社会関係によってほぼ完全に説明できることが多い。戦争は、環境さえ整えば、ほとんど誰にでも精神神経症が発症する可能性があるという、紛れもない事実を私たちに示してくれた。[88ページ] 彼にとって十分に「困難」なものにしなければならない。[59]精神病の場合によくある、悲観的で無力な遺伝への訴えは、かつて結核の場合に役立っていた陰鬱な同類と同じ道を辿らなければならないと警告している。精神神経症の原因において、遺伝は疑いなく重要だが、社会的および物質的環境ははるかに重要である。

読者によっては、上記の議論はあまりにも明白で、冗長に思えるかもしれません。患者の複雑な精神状態を遺伝のせいにして、その精神状態を引き起こした要因が患者自身の経験にどれほど影響しているかを解明しようとしないのは、経営能力に乏しい父親から経営のずさんな財産を相続した息子の財政難を遺伝のせいにするのと同じくらい愚かなことです。助けを求められた経営コンサルタントは、息子が父親の非現実的な性格を受け継いだ可能性を一時的に考えるかもしれませんが、まず真剣に取り組むべきは、経営手法のどこが間違っているか、あるいは時代遅れなのかを突き止め、改善することでしょう。精神疾患患者の場合も同様です。患者自身の経歴こそが重要なのです。両親の経歴は患者の苦悩に貴重な光を当てるかもしれませんが、それも多くの場合、両親自身の困難が患者の環境形成に影響を与えた結果に過ぎません。

私たちの言語の中で最も危険で誤解を招きやすい用語の一つが「神経障害性」という言葉です。なぜなら、あまりにも多くの意味に使われるため、結局は意味をなさなくなってしまうからです。語源的には「神経の病気にかかった」という意味であるべきで、その概念の正確さについては後述します。しかし、「ショック」に苦しむ患者が前線から帰還した際、当初は、これらの症例は「神経障害性」の兵士の症例である、つまりショックに苦しむ兵士は[89ページ] 虚弱者、あるいは精神疾患や神経症を患う親から生まれた者などと決めつけるのは間違いである。もちろん、大軍には、家族歴に問題を抱えた兵士が多数いることは疑いようもなく、そうした要因が、特定の兵士のショックに対する感受性の高さに何らかの影響を与えていることもほぼ確実である。しかし、精神的な問題を抱える兵士全員を虚弱者と決めつけるのは、事実を著しく歪曲することになる。最も強い人間でも、十分に強烈で頻繁な刺激にさらされれば、精神錯乱に陥る可能性がある。ショックに苦しむ患者の中には、15年、20年も軍に在籍し（その多くは南アフリカ戦争のような困難な状況下での海外勤務であった）、この過酷なストレスに耐えてきた上級下士官が数多くいる。そのような人々を虚弱者や「神経症患者」と呼ぶことは到底できない。

たとえ親に神経症の既往歴が明確にある場合でも、そのような親の息子が心的外傷後ストレス障害（シェルショック）を発症した原因を遺伝と性急に結論づけるのは誤りである。なぜなら、そのような患者の詳細な病歴を詳しく調べると、神経質な人の家庭における社会的な混乱が、幼い子供に深刻な精神的ダメージを与えるのに十分すぎるほどであることが明らかになるからである。

さらに、多くの場合、病歴そのものが精神状態の真の原因を明確かつ確実に明らかにし、酔った親の残酷さ、根深い不公平感、事故または故意の虐待であったかもしれない恐ろしい経験、あるいは神経質でイライラしやすい親によってこれらの家庭で作り出されたひどい状況など、子供の情緒障害を指摘し、「ショック」によって再燃した真のトラウマを示している。

[90ページ]

しかし、「神経障害」という言葉が、神経、あるいはより厳密には神経系のどのような疾患を暗示しているのかを問うと、満足のいく答えは見つかりません。確かに、原因となる疾患は一つとして考えられていません。そして、理論のリストは膨大です。生殖器系、血管運動系、消化器系の障害、脱灰、肝臓または胆汁由来の栄養の化学的障害、内臓下垂、小脳障害、甲状腺障害、血管機能の複合障害、中毒、疲労[60]：これらは、神経衰弱のみを説明するために提案された数多くの理論的提案の一部です。不幸な神経障害者がこれらのうちの1つまたはすべてに罹患していると考えられるかどうかは、確かに決定できない問題です。なぜなら、理論はさまざまな情報源から来ているからです。

しかし、この点に関して、もう一つ重要な事実を見失ってはならない。神経障害のある人の精神的な問題、あるいは少なくとも医師に救済を求める問題は、決して理論の雲の中にあるものではない。それらは十分に現実的であり、通常は患者本人だけでなく、親族や友人にとっても深刻で、彼らと円満に暮らすことは難しい。これらの問題は、恐怖、不安、怒り、そして正常な人なら頭を悩ませないような事柄に対する過剰な好奇心に基づいている。それらは、好戦的な態度や、高揚感を伴う異常な自己主張の爆発として表れ、しばしば自己卑下や服従、一人になりたい、あるいは決して一人になりたくないという過剰な欲求、他人の感情を顧みない露骨な自己主張の気分に続いて、優しい感情の奔流が現れる。これらの比較的単純な精神過程は、時には比較的孤立して、時には不可分に混ざり合って、[91ページ] 万華鏡のように移ろいやすい感情こそが、いわゆる神経症患者や神経症患者の真の特徴である。身体的な問題がこれらに加わる場合もあり、実際によく加わる。しかし、どの医師も（時には患者にも）痛い目に遭わせながら知っているように、また信仰療法家が有利に知っているように、これらの身体的な病気は神経症患者によって大げさに表現されることが多く、物質的な根拠がほとんどないことがしばしば判明する。言い換えれば、「神経症患者」の真の特徴は精神的なものである。[61]そして、上記のリストが、すべての人間に共通する本能と感情の列挙に過ぎないことは、専門的な心理学者でなくとも分かる。[62]

もし神経病質者が単に全人類に共通する本能を示しているだけだとしたら、彼と普通の人間との違いは何だろうか？その違いは心理的にはわずかだが、社会学的には計り知れない。普通の人間は、自分自身と他者の幸福を促進するような方法と程度で、物理的および社会的環境に本能的かつ感情的に反応するが、神経病質者はそうしない。道路を渡る前に交通の流れがまばらになるまで歩道で待つ町民を神経病質者と呼ぶ者はいない。もし彼が待たなければ、むしろ愚か者と呼ぶだろう。しかし、彼のいわゆる賢明な用心の根底には、恐怖の本能が大きく働いている。特に、彼が痛ましい交通事故を目撃したことがある場合はなおさらだ。では、ついに怖くて進めなくなり、最終的に別の場所にこっそり移動して安全に渡る男についてはどうだろうか？彼は神経病質者と呼ばれる可能性が非常に高い。[92ページ]用心深さが極端になりすぎて、どんな開けた場所も渡ることができず、広場恐怖症を患っていると言われる 不幸な男性について、私たちは何と言えばよいのだろうか？

あるいは、人格、家族、あるいは国が公然とひどく侮辱された男性の場合を考えてみましょう。もし彼が攻撃者に反撃したとしても、私たちは彼を神経症患者と呼ぶでしょうか？しかし、私たちは、自分自身や自分に少しでも関係のある事柄に対する侮辱の疑いを常に警戒し、過敏に反応する男性に対しては、ためらうことなくこの言葉を適用します。警戒心と「不機嫌」な態度、つまり怒り、勇敢な人の正当な憤り、そして神経衰弱者の不平不満や気難しい苛立ちの根底には、恐怖という感情があります。正常な人と神経症患者の行動の違いは、第一に感情を引き起こす状況にあり、第二に感情そのものの激しさと持続時間にあります。

また、多くの種類の動物が、私たちが述べたような行動を示し、それを友人たちの間では極めて異様、あるいは全く風変わりだと考えていることを忘れてはなりません。ウィリアム・ジェームズ教授は、飼い猫の慢性的な広場恐怖症を指摘しています。また、野生動物の調教師は、ネコ属のいくつかの種の絶え間ない神経質さを尊重する十分な理由を持っています。平均的な猫やラバの行動を説明するために、内臓下垂や酩酊などの理論を持ち出すでしょうか？ほとんどありません。私たちは、これらの動物は本能によって行動していると言います。私たちの傲慢さゆえに、苦しんでいる人間の兄弟たちもまた本能的に行動していると考えることは難しいのです。しかし、これは紛れもなく事実なのです。

神経衰弱患者は子供のように振る舞う、と的確かつ真実に言われてきた。しかし、ある日までは正常な行動をとっていた子供が、突然、閉まった部屋や路上に一人でいることを恐れるようになったとしたら、私たちはすぐに「リデル＆スコット」の絵本を取り出し、閉所恐怖症だと騒ぎ立てるだろうか。[93ページ] あるいは広場恐怖症でしょうか？[63]私たちはこれに続いて、彼の血液やその他の体液の状態に関する複雑な物理化学理論を厳粛に持ち出すのでしょうか？最後に、彼を「精神異常」または少なくとも「神経症」と決めつけるのでしょうか？私たちがこの場合、もし少しでも分別があるならば、感情の爆発の原因を注意深く調査します。私たちは共感をもって、そのような状況に恐れることなく対処できるよう、子供を理解し、再教育しようとします。言い換えれば、私たちは精神神経症の治療に非常に役立つことが証明されている方法とまったく同じ方法を使用するのです。

両者の類似性（もしそれが類似性であって同一性ではないとすれば）はさらに深い。先に述べたような「不適切な」原因に対して極度の恐怖を示す子供は、しばしば母親を悩ませる。おそらく恐怖の爆発の直後、無謀な行動に出るのだが、もしその前の弱さの兆候を知らなければ、その子を恐れ知らずと見なしてしまうだろう。つまり、子供の恐怖は1つか2つの特別な状況に限られているのだ。神経衰弱症の人の多くはそうである。例えば、高速自動車で交通渋滞の中を走っても少しも恐怖を感じないのに、普通の低速郊外電車には乗ろうとしない人もいる。また、私たちがばかげたほど些細な挑発と考えるようなことで怒りを露わにするだけでなく、他の（私たちにとって）はるかに迷惑な状況でも寛容で自制心を発揮する人もいる。彼らの誇張された感情反応は、一般的な刺激ではなく、特定の刺激によって引き起こされるのだ。そして医師のちょっとした機転、洞察力、忍耐力によって、患者の過去の経験から心理的要因が明らかになることが多い。[94ページ] これらの刺激の個人的な重要性と過大評価について説明します。神経障害について「本能と感情によって過度に妨げられている」と書くならば（そして、これが私たちに許されているすべてです[64]）、私たちはこの問題をより真実に表現しています。

戦前、一般の人々の間では、精神障害（特に神経症）の治療に対する消極的な態度を正当化する根拠として、しばしば二つの主張が挙げられていた。一つ目は、報告されている現象の多くは現実のものではなく、ヒステリーを起こした女性の妄想に過ぎないというものだった。これに対し、男性もヒステリーに陥る可能性があると反論すると[65]、「しかし、彼らは『神経症患者』だ」という反論が返ってきた。しかし、この戦争によって、これらの現象をそのような恥知らずな非科学的な観点から捉える可能性は、誠実な人々の心から消え去った。軍病院には、明らかに女性でも神経症患者でもない、これらの用語の正当な意味において、数百人の神経症患者がいた。そして、これらの男性の多くは激しく苦しんでいた。彼らの恐怖やその他の感情的な問題は、耐え難いほどになるまで、できる限り隠しておくのが常である。彼らにとって、その問題は紛れもない現実なのだ。 「しかし、それらは不合理だ」と、健康な俗人は反論するかもしれない。確かに、（すべてではないが）恐怖の中には不合理なものもある 。それは、（健康な人が見積もる）実際の危険と、それが患者に引き起こす感情が、全く釣り合っていないという意味である。[95ページ] しかし、私たちの中で、人生の危険をこれほど正確に「評価」し、それぞれの危険がどの程度の恐怖を引き起こすべきかを正確に知っていると言える人がいるだろうか？

田舎のいくつかの地域では、住民は猩紅熱よりも、家に孔雀の羽やサンザシの花があることを恐れている。彼らの恐怖は不合理だ。しかし、私たちはこうした人々を神経衰弱症患者とは呼ばない。実際、神経衰弱症はこうした田舎の人々を襲う可能性が最も低い病気の一つである。もし彼らが恐怖の理由を何か挙げるとすれば、それは合理化に過ぎず、本当の原因は彼らには隠されていると断言できるだろう。そして、もし私たちが本当に彼らの恐怖の原因を知りたいのであれば、民俗学や民族学の記録に頼るしかない。言い換えれば、恐怖の歴史を調査するのだ。この歴史は何世紀にも遡る可能性があり、一連の手がかりからそれを掘り起こす過程は、限りなく魅力的な作業となるだろう。さて、神経衰弱症患者の恐怖の歴史も同様に、はるかに容易に入手できる。なぜなら、それははるかに最近のことだからだ。その発見は、しばしば精神の苦悩からの解放、社会にとって有益な人材の復帰、そして他の同様の解放を可能にする科学の発展を意味する。しかし、この広大な未開拓の知識分野に惹きつけられた研究者は、いまだごくわずかである。

しかし、我々の俗物たちは、これに同意する一方で、しばしば立場を変えることがある。彼はこう付け加えるかもしれない。「私がその現象は現実のものではないと言ったとき、私が念頭に置いていたのは、ヒステリー患者や神経衰弱患者が苦しんでいる、あるいは苦しんでいると言っている痛みや麻痺のことだったのです。」これに対して、我々はパーヴス・スチュワート博士の言葉で答えることができるだろう。

「…神経症は天然痘や癌と同じように、紛れもない病気であることを認識しなければならない。ヒステリーや神経衰弱の患者と、故意に仮病を装ったり、病気を装ったりする人とは、明確に区別する必要がある…」[96ページ] ヒステリー患者や神経衰弱患者は通常、自分が無意識のうちに模倣している病気について何の知識も持っていません。ヒステリー患者や神経衰弱患者が苦しむ様々な麻痺や痛みは、患者にとってはまるで重篤な器質性疾患によるもののように現実のものです。」[66]

神経学のみに関わる限りにおいて極めて有用かつ理にかなった見解があるが、その優れた性質ゆえに、神経症の精神療法の進歩を遅らせる傾向がある。なぜなら、医学界の注意を神経症の身体的基盤のみに集中させてしまうからである。このような見解は、先ほど引用したマニュアルの中でパーヴス・スチュワート博士によって表明されている。神経症に関する章で、彼は次のように述べている。

「神経症を解剖学的変化を伴わない神経疾患と定義する従来の考え方は不十分である。疾患は、何らかの根本的な物理的基盤なしには考えられない。[67]病変は顕微鏡で見える必要はなく、分子レベルまたは生化学レベルである場合もある。」[68]

純粋に物質的な観点からすれば、このような記述は非難の余地がない。しかし、この段落、特に「病気は、何らかの根本的な身体的基盤なしには考えられない」という記述（例えば神経衰弱に適用した場合）について考えてみると、いくつかの重要な考察が生じる。神経衰弱患者における重要な病気の兆候とは何だろうか。あるいは、彼が医師の診察を受ける原因となる異常な現象とは何だろうか。主に、91ページで見たように、彼の精神活動における本能と感情の過剰な支配である。しかし、これだけで病気の兆候であるとは言えない。そうでなければ、逆説的な結論に達してしまうだろう。[97ページ]野生動物、野蛮人、そして子供たちは、まさに 病的な階級を形成している。

神経衰弱者の行動は、正常な人の行動と程度の差があるだけであり、ある社会階級では正気な人がためらうことなく神経衰弱者と見なされ、別の社会階級では正常と見なされることもある。[69]

さらに、身体と精神の関係に関する一般的な見解を採用すれば、病気だけでなく健康も「何らかの根本的な身体的基盤なしには考えられない」ことは明白です。しかし、その基盤の分子レベルや生化学的な側面については、通常の精神現象を理解するのに役立つような知識はほとんどありません。ですから、身体的に健康な母親が息子が戦地から帰還した際に喜びの涙を流したり、息子が戦地から帰還したことを知って眠れなくなったりするのは、ごく普通の精神現象なのです。[98ページ] 彼は塹壕にいて、彼女は彼のことを常に考えているため、日々の義務の一部を忘れてしまう。フランスから手紙が届かないと、彼女は「神経質」になり、イライラする。彼女の行動の根底には分子レベルまたは生化学的な神経変化があると考えるのは十分に妥当かもしれないが、私たちはそれらを彼女の状態の説明として持ち出すことは考えない。なぜなら、それらについてはほとんど何も知らないからだ。また、彼女を神経衰弱症と呼ぶこともない。私たちは、彼女の状態を本能と感情の働きに正しく関連付けることで理解している。その原因は私たちには明らかであり、もし治療を試みるならば、最善の治療法は彼女の愛する人の回復であり、次に良いのは、彼女の不安に立ち向かうための共感的な支援、根拠のない恐怖の除去、そしてより穏やかな未来への展望を生み出すことであると事前に知っておくべきである。言い換えれば、診断、原因の特定、そして治療は完全に精神的なものであり、身体的な基盤には一切言及しない。もちろん、身体的な基盤の存在を否定するべきではない。同様に、もし人が深刻な道徳的葛藤に悩まされ、それが不眠、イライラ、ぼんやりとした状態などを引き起こしている場合、その感情状態の身体的基盤は「物質的に」治療できるかもしれない。不眠は臭化物で、イライラや憂鬱はアルコールで軽減できるかもしれない。しかし、もしその人が深刻な精神的葛藤を抱えていることを知っていたら、誰がこれらの薬だけを処方する勇気を持つだろうか？

そして、多くの神経症の場合、これが問題の核心である。問題の根源は精神的な葛藤であり、その全容は症状の複合体の表面からはめったに見出すことができない。症状を一つずつ緩和しようとすれば、しばしば新たな葛藤を引き起こすことになる。葛藤は患者自身が明確に認識している場合もあるが、それでもなお、しばしば他人から厳重に隠蔽される。しかし、時には、患者自身でさえ、その全容を明確に意識していないこともある。これは、よくあることだが、患者が習慣的に葛藤について考えることを避けている場合に特に当てはまる。[99ページ] 状況に適応できない彼は、本能的に子供じみた対処法に逆戻りしてしまう。それが涙、イライラ、精神的な混乱などの原因となる。繰り返すが、この現象は新しいものではない。「神経質な患者は子供じみた振る舞いをする」と言うとき、私たちは皆、その存在を認めている。もっとも、私たちがどれほど的確な認識を述べているのか、おそらく気づいていないだろう。

要約すると、精神神経症は、あらゆる精神現象と同様に物質的な基盤を持つことは疑いようもないが、既存の知識においては事実と理論を明確に区別する必要がある。どの医師も当然、神経衰弱患者の身体的健康を増進するために、自らの知識を最大限に活用しようとするだろう。しかし、数多くの、そしてしばしば悲惨な症例を緊急に治療するための、より直接的な手段があるにもかかわらず、顕微鏡解剖学、生理学、生化学の知識の進歩をただ手をこまねいて待つのは愚かなことである。「病気も健康と同様に、何らかの根本的な身体的基盤なしには考えられない」という見解は妥当で有用であるが、精神的要因の極めて重要な意義、そして「機能性」疾患の診断と治療におけるその重要性を見失ってはならない。

多くの現代医師が患者の身体的な病気にほぼ専念する傾向があることは紛れもない事実である。しかし、医師の大多数、特に一般診療で患者と親密な関係を築く医師は、診察する疾患の少なからぬ部分が精神的な要因によって深刻に複雑化している、あるいは支配されていることを、ためらいなく、むしろ積極的に認めている。単純明快な例を挙げると、不眠症は身体的な病気と同じくらい頻繁に、苦痛な精神的葛藤によって引き起こされることがある。しかし、医師は、たとえこの事実を疑っていても、しばしば[100ページ] そのような事実を知った上で、それ以上先に進むことを躊躇する。

これにはいくつかの理由がある。まず第一に、彼の苦労の多い、長くて費用のかかる医学コースでは、人間性が文明と呼ばれる複雑な環境に適応する上で成功したり失敗したりする多様な方法について、5分間の具体的な訓練を受ける機会が通常与えられていない。彼がこのような知恵を身につけたとすれば、それは社会問題に対する彼自身の関心と洞察によるものである。大学が彼の心理学の知識に貢献しているのは、通常、精神病院への短い一連の訪問で、比較的絶望的な精神状態のカリカチュアをいくつか見せることだけである。[70]まるで、壊れたダイナモの展示をいくつか見せて電気工学を教えたり、難破船を6回ほどざっと見て航海術を教えたり、破産裁判所を数回訪問して金融を教えようとするようなものだ。

この奇妙な医学教育観の結果は、医師個人の精神構造によって異なる。洞察力と共感力によって、患者の精神的な苦悩というキンメリアの闇に、ある程度までうまく入り込むことができる医師は少なくない。しかし、洞察力と共感力だけで、心臓や肺の障害や疾患を正しく診断できると本当に信じているだろうか？精神障害は、これらよりも微妙で多様だが、これらと同様に、明確な状況下で明確な経過をたどり、それらと同じように記述することができる。したがって、才能ある医師であっても、生まれ持った才能だけに頼るのは不十分である。しかし、他のどの科学分野で、医師がそのような考えを持つだろうか？

[101ページ]

しかし、すべての医師が私たちが述べたようなタイプであるとは限りません。気質的に、精神疾患の調査に自発的に取り組むことを思いつかないような優れた医師も数多く存在します。彼らは主に客観的で、[71]「神経が全くない」、冷静で自信に満ち、実践的で、知識を物理的な領域に素早く応用するタイプなので、私たちが述べたような疾患の研究に自然な傾向はありません。また、彼らの教師も、医学課程の専ら物質主義的な研究[72]を補完するようなことをほとんどしていません。ヒステリーや神経衰弱の症例に直面したとき（これは決して珍しいことではありません）、そのような医師は、安静、環境の変化、薬物療法や食事療法、マッサージ、電気療法などで治療できない場合、その病気を「空想」であり、隠蔽または顕在化の厳しさを必要とするもの[73]、あるいは嘆かわしい深刻な精神障害の発作の始まりとみなす傾向があります。残念ながら、毅然とした態度で折れる症例の数は満足できるほど多くはない。ヒステリー患者にも独自の意志があり、しばしば当惑させるような形でその事実を証明する。神経衰弱患者は、医者から心配する必要はない、「気をしっかり持て」と言われるずっと前から、[102ページ] 彼はしばしば主治医を厳しく批判するようになり、医師が自身の欠点を頻繁に指摘することで、彼の判断力はますます鋭くなっている。彼が心配すべきでないと言っているのではなく、なぜ、そしてどのように心配すべきでないのかを知りたいのだ。

このような医師が精神疾患患者を無愛想かつ陽気に扱うことに対する批判は、一方的あるいは不公平なものではありません。患者によっては、こうした「毅然とした」治療が適切な場合もありますし、医師の明るい人柄に感銘を受けて回復する場合もあります。しかし、こうしたケースは深刻なケースであることは稀です。知的で倫理観が高く、過労気味のビジネスマンと、正当な労働機会に恵まれない社交界の女性を同じように扱うべきではありません。そして、このことを誰よりもよく理解しているのは患者自身です。

神経衰弱の症例を客観的に捉えるこの方法は、一方では医師にその重要性を過小評価させ（例えば「断固とした」治療で治せると期待する場合）、他方では、そのような治療が効かないことが判明した場合、その深刻さを過大評価させる傾向がある。なぜなら、医師は、もしこの方法では治らないのであれば、患者の将来は永続的な奇行、あるいは精神異常以外に何があるだろうか、と自問するかもしれないからである。根拠のない楽観主義から同様に根拠のない悲観主義へと、医師を偏った方向に振れることから救うには、この主題に関するより深い知識が必要である。

精神疾患の治療に熱心な医師の道を阻む一般的な障害として、医師自身の訓練不足と、少なからぬケースで、病気の目に見える具体的な物質的証拠のみを求める気質的傾向の2つを指摘しました。さらに、現在では、広く浸透している社会慣習という別の深刻な障害も存在します。これは、精神的な問題を抱えている人は、友人だけでなく医師にも隠すべきだという暗黙のルールです。[103ページ] 身体障害を誰に対しても恥じることなく率直に語る。このテーマについては多くのことが書けるだろうが、現在の態度の矛盾は、サミュエル・バトラーによって比類なき機知とユーモアで風刺されている。

彼の気まぐれな空想は、この慣習が存在しない文明国を作り出した。実際には、その国では正反対の考え方がまかり通っている。その国では、人の身体的な病気は恥辱とみなされ、口にするのも憚られるが、精神的な問題は、我々の国における身体的な病気と同じように扱われる。その国の名はエレホンである。エレホンでは、身体的な病気は恥ずべきものとみなされるだけでなく、投獄される罰を受けると伝えられている。一方、精神的な問題、たとえイライラや不機嫌であっても、「矯正医」と呼ばれる医師の診察を必要とする病気とみなされる。そしてその結果、ある人は消化不良の存在を隠して、酒癖が悪いと言い、またある人は、自分の一般的な状態について尋ねられたときに、ごく自由に正直に、短気な性格に苦しんでいると答える。探検家は言う。

「医者に自分の病状を伝えることを、医者が私たちを傷つけるかもしれないという恐れだけでためらってはならない。私たちは医者がどんなにひどい治療をしても文句一つ言わずに耐える。なぜなら、私たちは病気だからといって見下されることはないし、医者が私たちを治すために最善を尽くしてくれていること、そして医者は私たち自身よりも私たちの病状をよく判断できることを知っているからだ。しかし、もし私たちがエレホン人のように、何か問題を抱えた時に扱われるなら、あらゆる病気を隠さなければならないだろう。道徳的、知的な病気の場合と同じように、私たちは見破られるまで、最も巧妙な手口で健康を装わなければならないだろう…。」

この慣習は必然的に「矯正者」の患者に対する態度に影響を与える。旅人が、宿の主人とエレホン人の医師との面談を描写する中で述べているように、それは明らかである。

「彼は、相手の身体的な健康状態について少しでも尋ねるようなそぶりを一切見せないように、非常に慎重に振る舞っていたことに私は感銘を受けた。」[104ページ] 患者の顔色は黄色かったが、ホストの目には胆汁質の体質を思わせるような黄ばみがあった。これに気を付けるというのは、職業倫理に著しく反する行為だっただろう。しかし、矯正医は診断の助けになると判断した場合、軽微な身体疾患の可能性をちらりと見るのが良いと考えることがあると聞いた。だが、得られる答えはたいてい嘘か曖昧で、矯正医はできる限り自分なりの結論を出す。賢明な人の中には、矯正医には症例に関係しそうな身体疾患はすべて厳重に秘密に伝えるべきだと言う人もいるが、人々は矯正医の目から見て自分の価値を下げたくないし、矯正医の医学知識の無知は甚だしいので、当然そうすることをためらう。実際、ある女性が、相談していた激しい不機嫌と突飛な妄想は、おそらく体調不良の結果だと告白する勇気を持っていたという話を聞いたことがある。 「それはお断りした方が良いでしょう」と、美容師は優しくも厳粛な声で言った。「私たちは患者さんの体に対して何もできません。そのようなことは私たちの管轄外です。これ以上詳しいお話はお聞きしたくありません。」すると、その女性はわっと泣き出し、二度と病気にならないと固く誓った。

脚注：
[50]ハート、前掲書、7ページ。

[51]ベッドフォード・ピアース博士の声明（前掲書、43ページ）を参照。「普段は冷静沈着な人でも、精神病院の敷地内に入ることを説得できない場合がある。介護を受けている親族を訪問する義務を逃れるために、様々な言い訳がなされることが少なくない。放置される危険性が非常に高いため、国は、患者を少なくとも6ヶ月に1回訪問するという誓約なしには、入院命令を出さないことを定めている。」

[52]5ページ。斜体は筆者によるものです。

[53]77ページと78ページ。

[54]この議論全体を通して私たちが念頭に置いているのは、比較的高額な休暇や老人ホームでの滞在が容易に可能な裕福な人々ではなく、ごく普通の医師の診察料でさえ数ヶ月、あるいは数年にわたって経済的な負担となる可能性のある大多数の人々です。

[55]RG Rows、『精神科学ジャーナル』、1912年1月。

[56]77ページと78ページ。

[57]分析心理学、ロンドン、1916年、318ページ。

[58]デジェリーヌとゴークラーは（前掲書、214頁以降）、「神経衰弱は神経症、つまり既知の病変のない神経疾患であることについては、誰もが同意している。神経衰弱は、本質的に、あるいは専ら感情によって決定される心理的要因に完全に起因する」と述べている。そして彼らは、神経衰弱の「唯物論的」理論を比較し、それらがすべて依然として単なる憶測に過ぎないことを示している。

[59]19ページ以降を参照。

[60]参照： Déjerine and Gauckler、前掲書、214頁以下。

[61]クレペリン教授が言うように、「Nervenkranker sind Geisteskranker」（「神経に苦しんでいる人は精神が病んでいる」）。

[62]読者は、W・マクドゥーガル氏の著書『社会心理学入門』、特に45～89ページにおけるこの主題に関する優れた解説を参照すべきである。

[63]この点に関して、ジョージ・バーナード・ショー氏がマックス・ノルダウの「退廃」について述べた見解（『芸術の正気』、特に88ページ）を参照するとよいだろう。

[64]参照。 E. レジス、「Les Troubles Psychiques et Neuro-Psychiques de la Guerre」、Presse Médicale、23、p. 177、1915 年 5 月 27 日。

[65]この用語は、ギリシャ語で子宮を意味する言葉に由来する。かつてヒステリーは、子宮が体内をさまようことが原因だと考えられていた。この用語は、精神医学におけるもう一つの象徴的な言葉である「狂気」と並んで、まさにふさわしい地位を占めている。

[66]神経疾患の診断、第3版、ロンドン、1911年、355ページ。

[67]斜体は筆者によるものです。

[68]355ページ。

[69]これは、戦争の結果として軽度の神経衰弱になった比較的教育水準の低い兵士、特に屋外での肉体労働や正規軍の厳格で健康的な生活を送っていた兵士の治療において繰り返し見られた。彼らは感情的な苛立ち、比較的些細な名前や用事を忘れるなどの軽微な記憶障害、睡眠障害、娯楽（例えば、改造した教室や屋外トイレで何ヶ月も毎日何時間もジグソーパズルやビリヤードをするなど）にすぐに「飽きてしまう」ことを訴えた。これらの現象は彼らを悩ませただけでなく、多くの場合、これらの不幸な兵士たちに自分が狂っている、あるいは急速に狂いつつあることを証明しているように見えた。彼らは「なぜ私はちょっとした物音や他の患者に軽く触れられただけでこんなにイライラするのだろう？以前はこんなことはなかったのに」といった質問を不安げに尋ねた。彼らの行動は仲間からも異常だと見なされた。企業の社長、過労気味の医師、大学教授、あるいは責任ある立場にある軍将校であれば、当然のことながら、こうした奇行をある程度許容されても「病んでいる」などと非難されることはないだろうと、自信を持って期待するのではないだろうか。しかし、もし彼がその地位に伴う特権や保護を捨て、数週間、元気いっぱいで健康な兵士たちと共に兵舎で一兵卒として生活したら、彼の行動は、少なくとも彼らからは奇妙なものと見なされるだろう。

[70]この現状の改革は喫緊の課題である。この問題は極めて根本的かつ広範な影響を及ぼすため、次章の一部を割いてその影響についてさらに考察する。

[71]現代の作家たちは、このタイプの人々を「意志が強い」「問題重視派」と呼び、「意志が優しい」「理屈重視派」と対比させている。

[72]生理学の優秀な教師で、自身の専門分野に隣接する科学にも強い関心を持っていた人物について、次のような逸話が伝えられている。人間の神経系の機能について講義をする際、難しい問題に直面すると、彼は決まって「しかし、それは心理学者の問題だ」と言ったという。すると、生徒たちは安堵のため息をつき、次のテーマについてノートを取る準備をした。

[73]「…強い電気ショック、冷水浴、その他、きちんとした鞭打ちの代わりとなる上品な方法。」W・マクドゥーガル著『心理学』、ロンドン、1912年。

[105ページ]

第5章
戦争から得られる教訓
我々は国家として、精神疾患を抱える人々に対してなすべきことをすべて行っているだろうか？これは、1世紀前と変わらず、今もなお切実かつ重要な問いであり、読者の皆様に真剣に考えていただきたい問題である。

この問題を適切に検討し、現状に正直に向き合い、私たちの問いに肯定的な答えをもたらす改革を緊急に必要とする必要性を認識することは、決して新しい発見ではありません。すでに近年の医学文献ではかなりの議論がなされており、医学専門誌では一般の人々の注意を喚起するために数多くの努力がなされてきました。1914年7月、主に精神病院の医師で構成される英国・アイルランド医学心理学会は、1911年11月に「英国・アイルランドにおける精神医学の専門職としての地位、および補助医師の教育と勤務条件に必要な改革」を検討するために任命された特別委員会の報告書を発表しました。残念ながら、発表から数週間以内に戦争が勃発し、そうでなければ間違いなくこのような重大な声明の発表後に行われたであろう議論は妨げられました。なぜなら、報告書では「適切な[106ページ] 報告書は、初期段階および未発達の精神障害に対する早期治療の提供、精神医学の研究施設の不足、精神病院における医療補助員の不十分な地位などを指摘している。こうした問題について判断を下す能力を十分に備えた委員会がこれらの点を強調していることから、我々の主要な問いに対する答えは明らかに否定的である。この報告書は、この国が精神疾患の治療において、ほとんどの文明国に著しく遅れをとっていることを明確に示している。

しかし、少なくとも平時においては、重要かつ広範囲にわたる改革の試みはすべて、奇妙な無関心と惰性、そして知識の欠如によって阻まれてきた。そのため、つい最近の1916年1月15日にも、英国医学雑誌は「精神病に関する現在の知識から、最初の発作の数を著しく減らすことができる唯一の希望は、習慣的で長期間にわたる酩酊を減らし、梅毒の発生率を減らすことにある」[74]という声明を発表した。 この声明は3年前に発表されたものであれば十分に驚くべきものであっただろうが、ヨーロッパの病院には、アルコールや梅毒が原因ではない精神病の「最初の発作」が何千件も収容されている現状では、この声明の著者は1914年7月以来眠っていたか、あるいは固定観念にとらわれすぎて戦争の明白な教訓が見えなくなってしまったに違いない、という結論しか導き出せない。梅毒は、疑いなく、かなりの数の精神病の原因であり、飲酒もおそらくさらに多くの原因となっている[75]。しかし、初期段階の[107ページ] 戦争の不安や心配が引き起こす精神障害は、たとえ最も思慮に欠ける人であっても、同様の原因が戦争だけでなく平時にも作用し、精神病の症例の大部分を占めているという事実を認識させるはずです。しかし、さらに重要なのは、まさにこれらの症例こそが、初期段階で診断され、適切に治療されれば治癒できるということです。精神病院の患者数を減らすための最大の希望は、この事実を認識し、精神障害の初期段階にある患者を合理的に治療し、精神病院に送られる運命から救うことができる施設を提供することによって行動することにあります。読者は、これらの改革の成功について簡単に説明した82ページ以降を参照してください 。私たちは、通常の精神病院の集まりやそれに伴う社会的スティグマを必要とせずに患者を治療するという、クリニックシステムの利点のいくつかを改めて強調します。そして、精神科クリニックの設立に伴い、精神病院への収容を必要とする患者数が大幅に減少したことも挙げられる。

この国では、この喫緊の改革を阻む乗り越えがたい障害が、国民特有の頑固さと、「国民の自由」といったスローガンへの盲信によって生み出されてきた。たとえそれが、治療から逃れ、精神を病む自由を必死に守ろうとする患者の最終的な投獄につながる場合であっても、である。しかし今、戦争の重圧によって、私たちは物事を別の視点から見ざるを得なくなった。多くの幻想を打ち砕いたこの戦争は、医学の分野において数々の奇跡をもたらしたのである。

[108ページ]

精神障害の初期症例に対する合理的かつ人道的な治療は、医学界の先見の明のある人々が長年提唱してきたものの、ほとんど成功しなかったまさにその方針に基づいて、今や開始された。[76]

この改革の好例として、リバプール近郊のマグハル軍病院で現在行われている、将校と兵士のための素晴らしい取り組みが挙げられます。この病院は、RG・ロウズ少佐の指揮・監督のもと、特に「ショック」やその他の精神病に苦しむ兵士の治療に特化しています。既に達成されている成果は、神経疾患や精神疾患の初期段階における治療において、こうした専門病院がいかに大きな価値を持つかを十分に証明しています。

しかし、戦争の教訓が真に有益なものとなるためには、これらの方法を、現在の兵士だけでなく、あらゆる時代の民間人に対しても、より広範に適用する必要がある。予防医学においてこの偉大な実験に着手した国々の実践経験が我々の前にあるが、特別な軍病院で実施された治療の有望な結果を除けば、この国における現状は、我々が言及した報告書にあまりにも正確に記述されている。いくつかの例外を除いて[77]、「（精神疾患の）主題はひどく放置されている」[78]。我々の机上の空論家たちは、例えば優生学のようなより安全な主題に注意を向け、そこでは安全な立場にいると感じて満足することができる。[109ページ] なぜなら、隣人も自分たちよりそのことについてほとんど何も知らないことを彼らは認識しているからである。あるいは、彼らは報告を促し、私は最近の報告から「回復している」という言葉の励みになる響きとは対照的な一文を引用する。[79]

数日前（つまり1914年）のスタンダード紙に、ロンドン郡議会が出した報告書への言及があり、その報告書のある段落は「一度狂人になったら、永遠に狂人だ」という言葉で始まっていた。これがこの国で精神疾患患者に送られているメッセージであり、残酷であると同時に正当化できないメッセージである。また、 1913年2月11日のスタンダード紙には、「キャンバーウェル精神病院の保護官が、施設内の暴力的な精神病患者への「足首輪」の使用を中止するよう指示を出した」という記述があった。

「一度狂人になったら永遠に狂人」という格言に関して、この報告書の別の記述に注目したいと思います。「現在の治療が遅れている状況下でも、イングランドとウェールズの精神病院に入院した患者の約33パーセントが回復して退院しているという事実は、このような病気に対して通常抱かれている無力感や絶望感が、決して正当化されるものではないことを示しています。病気の初期段階での治療の価値を実際に経験してきた多くの専門家の証言は、精神障害の初期段階で科学的なケアを行うことで、精神病院への入院と認定を必要とするような完全な崩壊から多くの人を救うことができることを決定的に示しています。他のすべての医学分野では、病気の初期段階に対処するための施設は不可欠であると認識されており、[110ページ] したがって、委員会は、少なくとも人口の多い地域においては、精神障害に対する適切な治療の提供に現在生じている遅延を解消するための手段を提供することが不可欠であると考えている。したがって、精神科クリニックを設立することが推奨される。」[80]

また、1913年8月にロンドンで開催された国際医学会議では、精神疾患の治療、教育、研究のためにボルチモアに設立されたヘンリー・フィップス精神科クリニックの紹介により、これらの問題に関する重要な議論が始まりました。議論の中で特に強調されたのは、「多くの精神疾患は完全に回復可能であること、優れた病院と科学的な治療によって多くの人が救われること、巨大な施設の単なる経済性は患者とその家族が負担する見せかけの経済性に過ぎないこと、そして精神医学は精神病院の枠を超えて拡大する必要があること」でした。[81]

精神疾患患者の治療とケアを行うこれらの病院を、科学教育と研究、そして予防策の開発のための拠点とすることの重要性も強調された。なぜなら、医学生がこれらの初期症例を研究するための施設が提供されない限り、現状の嘆かわしい状況は永続するからである。すべての誠実な医療行為は本質的に研究である。なぜなら、個々の患者はそれぞれ調査を必要とする問題を抱えており、そのような調査を最も好ましい条件下で行うための施設が提供されるべきだからである。フレクスナー博士が的確に述べているように[82] 、 「開発する」ことは不可能である。[111ページ] 医師には2種類ある。一つは物事を発見する医師、もう一つは発見したことを応用する医師である。効果的な治療法を発見するのと同様に、応用するにも、同じ種類の知性、同じ種類の観察力、知識、そして推論力が必要となる。

この最後の考察は、現状におけるもう一つの強力な要因、すなわち、の検討へと私たちを導く。

医療従事者の態度。精神疾患だけでなく身体疾患の原因や継続において精神的要因が重要な役割を果たし、したがって適切な診断と治療にはこれらの要因を考慮に入れなければならないことを考えると、医療従事者全体が心理学にほとんど関心を示さず、知識も乏しいことは驚くべきことのように思えるかもしれない。たとえ患者の問題の心理的側面が診断や治療において最も重要な要素となったとしても、大多数の医師は科学的好奇心を満たし、患者の状態を理解しようと努力する意欲をほとんど、あるいは全く示さない。

しかし、医学部の学生に提供されている教育課程を詳しく見てみると、この態度はより理解しやすくなり、ある程度は正当化できるものとなる。精神医学、ましてや心理学や精神病理学について、学生たちは学校でどのような訓練を受けているのだろうか？精神疾患に関する講義や実演に何時間費やされているのだろうか？そして、そのわずかな時間はどのように使われているのだろうか？初期の精神障害に苦しむ患者の実際の個人的な調査に何時間が費やされているのだろうか？現在、ほとんどの医学部で学生が受けるこうした事柄に関する教育は、精神病院を訪れて「憂鬱症」「躁病」「認知症」などの進行した精神疾患の実演を見るという、1学期に数時間で行われるに過ぎない。

[112ページ]

突飛な発言だと非難されないように、医学心理学会の報告書からもう一度引用しておきましょう。（斜体は筆者によるものです。）

「…資格取得前の精神疾患への関心は、他の多くの国に比べてはるかに低い。診療所がないため、医学生は境界領域や未発達な症例を観察する機会がない。」（6ページ）

「このような教育施設の欠如は、初期症状の一部を認識し、場合によっては対処できる能力を持つべき一般開業医の知識不足に起因しており、精神科医療サービスに携わる人々の適切な設備不足にもつながっている。」（ 21ページ）

この点に関連して、比較的最近の医学教育に関する報告書から引用するのは興味深い。4年前、カーネギー教育振興財団は「ヨーロッパの医学教育」に関する報告書を発表した。この報告書は、その鋭い洞察力と徹底性、そして著者であるアブラハム・フレクスナー博士が、この国とヨーロッパ大陸の医学校を詳細に調査した後に抱いた意見を率直かつ客観的に表明した点で注目に値する。この貴重で重要な文書は、この国の医学報道ではほとんど注目されなかった。しかし、この沈黙の共謀の心理について議論するのはここでは適切ではない。なぜなら、これはフレクスナー博士の研究の公平性や徹底性に対するいかなる批判をも意味するものではないからである。むしろ、これは我が国の医学校の弱点が露呈したことの深刻さに対する静かな賛辞である。しかし、この報告書はまた、我が国の医学教育方法の強みを非常に高く評価している。それは、英国とヨーロッパ大陸における臨床医学の教授法を詳細に分析し、比較している。この要約は英国制度の際立った利点を明確に定義しており、非常に重要な意味を持つ。[113ページ] 本書で検討している問題に関して、本書の最も重要な段落を引用したいと思います。

英国の医学教育を阻害する制約が、今や率直に明らかにされた。しかしながら、学生に関して言えば、これほど恵まれた環境は世界のどこにもないことは事実である。ドイツに関する議論の中で、我々は、ドイツの臨床教育が圧倒的にデモンストレーション中心であり、学生は見て聞い てはいるものの、実際に体験することはほとんどなかったと指摘した。英国の臨床教育は、この無駄な誤りを完全に回避している。それは何よりも実践的である。実際、英国は、病気の問題に対するより科学的な態度が、何らかの隠れた形で実践性と敵対的であると想定するという大きな誤りを犯している。なぜなら、実践的な教育が何らかの不可解な形で危険にさらされるかのように、現代的な調査方法の採用に反対しているからである。しかし、それがどうであれ、健全な医学教育には学生が病気の実際の症状と自由に接触することが必要であるという英国の主張は疑いなく正しい。学生が医学の原理を学ぶと同時に、真の感覚経験を構築していくことが、英国および、後述するようにフランスの医学教育の長所である。病棟で、医師や外科医の処置にますます親密かつ責任を持って参加することによって、医学の技術を習得する。医学教育に対するイギリスとフランスの大きな貢献は、目的そのものが課す教育方法の完全な実現可能性を、反論の余地なく実証したことにある。」[83]

イギリスの臨床指導法の特徴を鮮やかかつ正確に描写したこの記述を長々と引用したのは、心理医学の教育において、イギリス人がフレクスナー博士が我が国の医学校の素晴らしい特徴とみなしたこの優れた指導法を完全に無視しているという事実を強調するためである。イギリスの心理医学の教育法は、この科目がそもそも教えられているとすれば、[84]授業実演によるものであるが、我々が述べたように、[114ページ] ご覧のとおり、この方法にのみ依存することを避けている点が、フレクスナー博士が英国の学校を称賛する特徴です。一方、ドイツ人は授業での実演に固執しているとして批判されていますが、この弱点は学部課程に見られるものの、大学院生が精神疾患の初期段階にある患者と自由に接触できる施設を診療所で提供しているのは、私たちではなくドイツ人であることを忘れてはなりません。

したがって、我々は精神疾患の場合には、医学の他のあらゆる分野で非常に顕著な成功を収め、公平な批評家によって英国の医学教育の際立った長所として選ばれたまさにその方法を適用することを怠ってきたのである。

現在、わが国の医科大学で行われている精神医学教育の形態について簡単に述べました。その教育的価値は確かに非常に低く、さらに悪いことに、将来の医師に精神疾患に対する絶望的な見方を植え付けています。結核の性質と治療法について学生を教育するために、私たちは学生を療養所に送り、病気で死にゆく患者を観察させるようなことはしません。学生は初期段階の患者を直接診察し、結核発作のより微妙な兆候を認識することを学びます。そうすることで、有益な助言を与え、患者を救う希望がいくらかあるのです。なぜ精神疾患は同じように扱われないのでしょうか？なぜわが国の学生は、総合病院で精神障害の初期段階の患者を直接診察する機会を与えられないのでしょうか？そうすれば、学生は精神疾患の真の性質についての知識を得るだけでなく、経験という学校で、正常な精神の働きに現れる個人差についても学ぶことができるでしょう。[115ページ]これは、身体的な病気であれ精神的な病気であれ、すべての患者 に対応する上で、彼らにとって非常に価値のあるものとなるだろう。さらに、このような訓練は、精神疾患は治癒可能であり、精神病院に入院している数人の重度の精神病患者の姿から想像されるような、絶望的な病気ではないという、極めて重要な事実を、他の何物にも代えがたい形で彼らに深く印象づけるだろう。

しかしながら、精神病院が、残念ながらこの国のほとんどの施設よりも精神疾患の適切な研究に適した設備を備えているとしても、通常、医学校から十分に離れていないため、学生が他の疾患の場合のように、長期間にわたって頻繁かつ定期的に通院して知識を適切に習得することができない。また、精神病院の医師の多くは、医学部や総合病院の教員と協力して望ましい目的を達成できるほど、精神医学に関する最新の知識を十分に持ち合わせていない。この一般的な記述には例外があることは承知しており、幸いにもその数は増えつつある。しかし、この重要な問題に関して、国全体の状況を見ると、嘆かわしいとしか言​​いようがない。これは厳しい言葉であり、このような言葉を使うことで、表面的で無知な、あるいは悪意のある批判を受ける可能性があることは十分に承知している。そこで、私たちが引用した報告書に盛り込まれている、難民支援職員自身の率直で誠実な発言に目を向けてみましょう。

「ルーティンワークは熱意を失わせ、医学への関心を破壊しがちである。 」

医師の昇進や昇格は精神医学の知識にほとんど依存しないため、医師は精神医学を真剣に研究する動機を持たない。彼の仕事は、精神医学の知識と精神医学の知識に基づいて始まり、精神医学の知識に基づいて終わる傾向がある。[116ページ] 綿密な臨床的・科学的調査を犠牲にして、必要不可欠な日常業務を遂行すること。

下級医官に割り当てられる仕事は、ほとんどの場合、単調で面白みがなく、責任も十分ではない。個人的な熱意によって知識を深めたいという願望を持ち続けている者にとって、研修休暇などの機会はめったに与えられない。したがって、既存の制度は、野心を阻害し、科学的医学への関心を徐々に失わせる。そのため、長く勤務する者には悪影響を及ぼす傾向がある。」[85] （ 8～9ページ）

予約方法

「任命は一般市民による委員会によって行われるが、委員会は概して最良の候補者を任命したいと願っているものの、ほとんどの場合、専門家の助言を受けておらず、関係する要因についても十分な知識を有していない。そのため、結果は概して行き当たりばったりであり、しばしば影響力や個人的な配慮に左右され、候補者の実際の主張や資格とはほとんど関係がないことが多い。」（7ページ）

したがって、我々の意見表明は、公式報告書の言い換えに過ぎないことを申し添えます。本書全体を読めば、読者のこの印象はさらに深まることでしょう。

前述の段落では、精神疾患に関する研究の重要性を指摘しました。適切に実施された臨床業務はすべて独創的な調査の性質を持ち、精神障害を患う患者の診察においては特にそうです。しかし、膨大な量の研究作業が不可欠です。[117ページ] 結核の治療と同様に効率的に精神疾患の問題に取り組むためには、適切な設備を備えた病院や研究所で研究を実施する必要がある。この点において、多くの医療従事者の間で正常心理学に関する十分な知識が欠如していること、そして多くの精神病院で精神病理学的研究が行われていないことを強調しておく必要がある。

しかしながら、必要な改革は精神疾患の精神療法の拡充と改善だけであると推論してはならない 。軽視されているのは心理面だけではない。現状で最も憂慮すべき点は、あらゆる研究が相対的に欠如していることである。精神疾患の物質的基盤に関する研究は、確かに心理学的研究よりは多いものの、現状ではごくわずかである。神経系に関する多くの問題が研究を待っており、我が国の少数の精力的な研究者たちが得た素晴らしい成果は、我が国がこの分野でより多くのことを成し遂げる絶好の機会をいかに残念にも見過ごしているかを示している。神経系の正常および病的解剖学、その病理学および生化学に関連する重要な問題は、研究者のあらゆる段階で示唆される。様々な食事、催眠薬などの薬物の生理学的および心理学的影響について、我々はどれほど知らないことか！この広大な未知の領域を他国に任せて満足していようか？

したがって、精神病院の業務に関わるべきすべての部門において、独創的な研究が緊急に必要とされている。しかし、研究の連携も不可欠である。精神病院では、少なからぬ医師、特に若手医師が独創的な研究に取り組んでいるが、多くの場合、この研究から直接的または間接的な個人的利益が得られる見込みがないため、研究意欲が減退している。[118ページ] 熱意は、そのような研究を全く不可能にしないとしても、歓迎すべきものである。そしてもちろん、難民当局の積極的な協力なしには、協調的な研究は実施できない。

私たちの主張を正当化するために、再び医学心理学会の報告書から引用します。

「研究は主に個人の熱意に左右されるが、上級医療スタッフの協力によって確実に促進され、維持される。一部の部署では、上級者からの指導や励ましもなく研究が行われ、苦労して行われた独創的な調査が権威者からほとんど、あるいは全く評価されていないという懸念がある。…実践方法に統一性はないものの、多くの精神病院では、若手医師が慢性症例のみを担当し、新規入院患者の治療に関する職務を一切持たないという報告がある。これは極めて好ましくないと思われる。若手医師は、法定の日常業務に加えて、臨床業務において上級医師と協力する機会を与えられるべきである。疑わしい症例や興味深い症例については、医療スタッフ間で協議することが非常に望ましい。…」（30ページ）

読者が少し立ち止まり、想像の中で「慢性疾患のみを担当する」下級医官の立場に身を置いてみれば、これまで読んできた「野心の衰退と科学的医学への関心の漸進的な喪失」を理解できるだけでなく、そのような状況を穏やかな言葉で表現できる報告書の自制心に感嘆するかもしれない。

医学教育におけるこの緊急に必要な改革を阻むもう一つの困難は、学生が利用できる教科書の不十分さである。これらの教科書の多くは、序章にしばしば無関係な[86]病理解剖学が含まれており、[119ページ] 残りの部分は「心理学」を扱っている。後者は、多くの場合「面白い」逸話や、時には教科書よりも「食後」の時間にふさわしい話、そして症例の精神症状の列挙で構成され ている。入手可能なほとんどすべての英語の教科書では、後者は固定化され、習慣化し、硬化し、合理化された後にのみ描写されている。「妄想」や「被害妄想」、「幻覚」などの用語の「単位」は自由に使われている。臨床医学の他の分野では、教科書の著者は患者が咳をしているとだけ書いて終わりにするようなことはしない。しかし、「妄想に苦しんでいる」という表現は、教科書ではごくありふれたものとなっている。しかし、咳の原因が肺結核、咽頭炎症、ヒステリー、あるいは全く異なる様々な原因による場合があり、それぞれのケースで異なる治療法が必要となるのと同様に、妄想の原因はさらに無限に多様である。

しかし、これらの教科書の最も深刻な欠点は、器質的な原因を持つ病気の場合を除いて、病気の発症過程、根本原因の正確な性質、そして患者の人格障害がどのようにして徐々に引き起こされたのかを説明しようとする試みがほとんどないことである。

残念ながら、一般心理学に関する多くの著作には深刻な欠陥があり、心理医学を学ぶ学生にとってほとんど役に立たないものとなっている。これは、精神障害に関する多くの英語の書籍の心理学の章の内容を構成する、しばしば全く無関係または不適切な奇妙な主題の選択を説明するかもしれないが、正当化するものではない。しかし、この欠陥は、そのような障害を正しく理解するために極めて重要な種類の指導を怠ることの十分な言い訳にはならない。マクドゥーガル、スタウト、ハート、シャンド、[120ページ] デジェリーヌとゴークラーの研究が利用可能であれば、正常心理学の事実を、正常状態からの逸脱を説明し解釈するための自然で合理的かつ必要な手段として用いることが可能である。

我が国の精神疾患治療制度の主な欠陥をここで要約しておきましょう。まず第一に、精神疾患患者が医療を受けるまでにほぼ必ず発生する深刻な時間の浪費です。これは様々な原因によるものですが、いずれも予防可能です。主な原因は、自発的に助けを求める患者の前に、精神病院制度とその制約という乗り越えがたい障害が立ちはだかっていることです。精神疾患に関する深い知識を得る機会のある精神病院職員は、その知識を精神疾患患者のために外部に持ち出すことを禁じられています。精神疾患の初期段階で容易に治療可能な患者が自発的に精神病院に行き、助言を求めたとしても、できることは外部の医師に相談するように勧めるか、担当官に電話するように勧めることだけです。さて、患者に相当な財力がない限り、初期精神疾患の治療に精通した医師、ましてや専門家に診てもらうことはまず不可能でしょう。そして、担当官の意図は善意から出たものかもしれませんが、不幸な患者が必死に避けようとしているのは、まさにその「援助」とその意味するところなのです。要するに、現在の制度の下で役人がそのような人に言えることは、「もっとひどくなってから、私たちが面倒を見てあげましょう！」ということだけです。これ以上愚かなことがあるでしょうか？

しかし、たとえ医師が精神病院でそのような人を助けることが許されたとしても、それは問題解決の理想的な方法とは程遠いだろう。たとえ自発的な入所であっても、そのような施設への入所は深刻な事態を招くことになるだろう。[121ページ] これまで何度も指摘されてきた社会的偏見。さらに、精神病院は、その連想や含意、特にそこに収容された患者の無責任さという前提によって、こうした症例の治療における主要な治療手段の一つを破壊してしまうだろう。ここで言う治療手段とは、患者自身が自分の行動に責任があり、指導を受ければ自らを治癒できるという確信のことである。

こうした患者が行くべき場所は、当然ながらいかなる偏見からも解放された場所であるべきです。患者はそこで自らの意思で一定期間療養することができ、また、多くの場合そうであるように、療養が不要な場合は、定期的に通院して助言や治療を受けることができるべきです。そこには、進行した精神疾患だけでなく、初期段階の精神疾患の診断と治療にも精通した熟練した専門家が配置されているべきです。このような施設は長年にわたり他国に存在し、人々の苦しみを軽減するための重要な役割を担っています。

そのような精神科クリニックの主な機能は以下のとおりである。

（１）精神疾患患者の介護

（２）患者と研修中の精神科医との個人的な交流の機会の提供

（３）学生に対する理論および実践的な指導

（４）日々の業務で生じる困難な問題に直面している一般開業医等に助言する。

（５）大規模な精神病院での調査と、大学の解剖学、病理学、細菌学、生化学、心理学その他の研究所での調査との間の連絡役を果たす。

（６）精神疾患に関わる精神的および身体的要因の科学的調査

[122ページ]

（７）他国からの訪問者を歓迎することにより、精神障害に関する科学的知識の国際的な交流を促進する。

（８）特定の重要な社会問題に関する医学的見解の普及及び精神疾患に関する既存の偏見の是正

（９）必要に応じて、退院患者のアフターケアを行う。

我々はすでに海外のいくつかのクリニックの活動の詳細を述べており[87]、多くの患者を精神病院行きという運命から救うという貴重な役割を指摘するとともに、これらの患者を貧困精神病患者として生涯にわたって維持するという深刻な費用から地域社会を解放している。

ミュンヘンとギーセンの精神科クリニックについて記述したRG Rows博士の記事[88]から引用してみましょう。

「これらの診療所は、患者と公衆の安全が確保される限りにおいて、『自由に出入りできる』という原則に基づいて運営されています。いずれの診療所においても、患者の入院または退院に法的文書は必要ありません。しかし、精神障害の性質と重症度から、患者を診療所または精神病院に長期間収容する必要がある場合は、患者の権利を慎重に保護する法的手続きの下でのみ、そのような収容を行うことができます。」

こうすることで、精神病院への入院や隔離に伴う汚名を避けることができる。これが一般の人々に高く評価されていることは、提供された機会を利用する人の数によって証明されている。ギーセンのクリニックには、70床のベッドがあり、1907年には300人から400人の患者が入院した。ミュンヘンのクリニックの1906年から1907年の報告書によると、1905年（開設後最初の完全な年）には1,600人の入院があり、1906年から1907年には1,832人の入院があったことがわかる。[123ページ] 1906年には入院患者数が1,914人、1907年には1,914人でした。現在では、1日に10人から12人のペースで入院患者を受け入れています。ミュンヘンのクリニックは、患者をできるだけ早く専門医の診察にかけられるよう、昼夜を問わず開いています。これにより、未熟な人による拘束や不適切な環境によって生じる苦痛を最小限に抑えることができます。精神疾患に精通した専門家による迅速な治療は、多くの症例の良好な転帰という観点から、極めて重要な意味を持ちます。

それでは、これらの施設に入院した患者の実際の治療について考えてみましょう。これらの診療所で最も印象的だったのは、患者たちの間に騒がしさや興奮が全くなかったことです。これは、採用された治療法の価値を十分に証明するものでした。まず第一に、患者を密集させてはならないことが認識されており、どの病棟にも10床以上のベッドはありません。ベッドに寝かせておくには興奮しすぎている患者や、他の患者を過度に邪魔する患者に対しては、経験上、長時間の温浴が患者を落ち着かせ、病棟に留まることができる状態にする最良の手段であることがわかっています。入浴療法がどの程度用いられているかは、ミュンヘンの診療所には通常の清潔目的で使用される浴槽の他に、長期治療用の浴槽が18台、移動式浴槽が5台、電気浴槽が1台、シャワー浴槽が1台あるという事実からもわかります。湿布療法は時折使用されます。浴槽は、患者が必要に応じて数日から数週間浴槽に留まり、そこで寝泊まりし、食事をとることができるように配置されています。この治療法の結果、催眠薬の使用や個室への隔離は、ごくまれな場合にのみ用いるべき悪習とみなされるようになった。実際、個室は、最近発症した急性期の患者ではなく、回復期にある比較的穏やかな患者によって使用されている。

このような治療を行うには、当然ながら多数の医師と看護師の雇用が必要となります。ギーセンでは、70床の病床と年間300～400人の入院患者に対し、院長を含めて5人の医師が配置されています。ミュンヘンでは、120床の病床と3,000～4,000人の入院患者に対し、患者の診察と管理を行う医師が15人配置されています。看護師は、少なくとも5人に対して1人の割合で配置する必要があります。これはもちろん高い数字ですが、留意すべき点が2つあります。まず、[124ページ] 第一に、これらのクリニックは多数の入院患者に対応しており、第二に、精神病患者を収容するためではなく、初期の精神障害に苦しむ人々のケアと治療のために設立されているという点です。これは非常に重要な区別であり、この国ではまだ十分に理解されていない点です。

治療のためにクリニックに入院する患者以外にも、多くの患者が外来部門で助言や支援を受けている。

ドイツでは、すべての大学に精神科クリニックが併設されていることを付け加えておくべきだろう。

クリニックの最も重要な機能の一つは、教育と研究です。ミュンヘンのクリニックでは、各助手はそれぞれ選択した研究テーマに取り組んでいます。研究テーマに関する文献を熟読し、選択した研究を完成させるためのより良い環境を整えるため、助手には年1回の1ヶ月の休暇に加え、毎年2ヶ月が研究のために与えられています。クリニック内外で行われている独創的な研究について議論するための夜が頻繁に設けられています。さらに、専門的な技術や診断に関する知識を必要とする事柄について、クリニックで指導を受けることができるよう、様々な専門分野の短期講座も多数開講されています。

ミュンヘンのクリニックで特に重要なのは、資格のある医師向けのコースです。1907年には60人が受講し、そのうち3分の1は外国人でした。イギリスでは、これと比べて何ができるでしょうか？私たちの物理学、化学、生理学、病理学の研究室は、他国の大学から優秀な外国人を惹きつけていますが、20人いれば、私たちの最も有名な研究室でさえ誇りに思うでしょう。しかし、精神病を研究するためにイギリスに来る外国人はどれくらいいるでしょうか？実に少ないです。その理由は容易に分かります。

ミュンヘンのクリニックでは、臨床検査、実験心理学による精神生活のより深い調査、[125ページ] これらの研究室は、病理解剖学および病理学の研究、ならびに血液やその他の体液の精密な検査のために設置されています。さらに、これらの研究室は広々としていて設備も充実しているだけでなく、熱心で熟練した研究者たちが精力的に活動しています。彼らの活発な活動は、頻繁に発表される出版物からも十分に証明されています。

したがって、私たちは、クリニック制度は精神障害の治療において決定的な進歩であり、他国が採用してきた一方で、私たちは長年傍観してきたと主張します。[89]人道的および科学的な観点から、クリニックを支持する理由はいくらでもあります。しかし、現実的なイギリス人は、「財政面はどうなのか？医師や看護師の患者に対する割合が高いこれらの施設は、法外に高額ではないのか？」と問うでしょう。

この質問に対する答えは、確かに診療所は精神病院よりも相対的に費用がかかるということです。しかし、診療所の機能はできるだけ多くの患者を精神病院への入院から救うことであるため、その費用は特別な観点から判断されなければならないことは明らかです。修理工場の維持費は、修理対象が人間であろうとなかろうと、常に相対的に高額です。自動車の修理にかかる1日あたりの費用は、故障した自動車をガレージに保管する1日あたりの料金よりも明らかに高額です。それでも私たちは喜んで高額な料金を支払います。なぜなら、ガレージにある自動車は私たちにとって何の役にも立たず、自動車を保管する1日あたりの料金を何年も払い続けると莫大な金額になるからです。同じ理屈を[126ページ] 精神障害を持つ人間の場合、どうなるだろうか？これは、個人が社会にとって持つ価値を極めて低く見積もっていることになる。しかし、英国国民は今のところ、こうした経済的考慮にすら無関心であるように思われる。

しかし、それでもなお、精神病院の医師たちは提案された仕事を遂行できないのか、という疑問が生じるかもしれない。これに対する答えは、軽度の精神障害を患う患者を、明らかに精神異常の患者を収容する施設に入院させることの好ましくなさはさておき、医師と患者の比率が現状のままでは、精神病院の医師たちがこの仕事を遂行することは物理的に不可能であるということだ。英国国民のうち、精神病院の医師が少なくとも400人の患者を担当し、時には600人にまで増えることがごく普通であるという事実をどれだけの人が認識しているだろうか。精神異常の患者は一般の人よりも身体的な病気にかかりやすく、また、医療を受けるまでの遅延によって精神障害が極めて複雑化することを考えると、そのような患者を個別に治療することに成功する医師は、途方もないエネルギーと、少なくとも1日の労働時間に24時間以上を追加する必要があることは明らかである。したがって、診療所の職員とイギリスの精神病院の職員を比較することはできない。なぜなら、後者の職員数は嘆かわしいほど明らかに少なすぎるからである。

この問題の財政面に関して、ロウズ博士の記事から再び引用してみましょう。

「…このような施設の設置には莫大な費用がかかるという反論に必ず直面するでしょう。イギリスでは、様々な精神疾患を抱える人々のために年間約300万ポンドを費やしていると聞いています。確かに、これだけの費用をかけているのに、得られる効果はごくわずかです。この費用の大部分は、郡内の9万7000人の収容者の住居、食事、衣服、そして世話に費やされています。」[127ページ] イングランドとウェールズの区立精神病院。1910年に発表された委員会の報告書によると、前年にこれらの精神病院に入院した患者は2万人で、そのうち30%以上が長期または短期の拘留後に退院した。この2万人の新規入院患者のうち、精神疾患の経験のある人から精神病院での認定と隔離が必要になる段階に達する前に、精神疾患に関する助言を受けた、あるいは受けることができた人はごくわずかだったと言っても差し支えないだろう。ギーセンを訪れた際、ゾンマー教授からヘッセン州では精神疾患の初期段階で適切な治療が行われたため、州内に新しい精神病院を建設することを数年間延期することができたと聞いた。したがって、精神崩壊の危機に瀕している人々が、組織化された精神科クリニックで専門家の助言と治療を受けられる施設が整備されれば、300万ポンドの費用を節約でき、そのようなクリニックの設立にかかる費用を正当化できると考えるのは妥当ではないでしょうか？さらに、そのようなクリニックからは、現在多くのケースで、一家の大黒柱が精神病院に収容され、長期にわたって拘留されることで家庭が崩壊するという事態を回避できるという利点も得られるでしょう。

そして

「…国民の理解を得るために、費用を節約できる可能性を示すべきだという意見もあるかもしれません。しかし、私はそうする必要はないと考えています。精神疾患の初期段階の治療の価値は、ポンド、シリング、ペンスで表すことはできません。さらに、医師としての私たちの義務は、患者に満足のいく治療を保証することであり、私たちの行動が金銭的な考慮によって支配されることを許す権利はないと私は主張します。この問題を国民に知的に提示すればするほど、早期治療の必要性と、あらゆる治療の基礎となる科学的知識の必要性を主張すればするほど、国民は費用について不平を言わなくなるだろうと私は確信しています。国民が常に金銭問題に言及するのは、私たち自身の責任です。私たちは国民にこの問題を他の視点から見るよう促したことがあるでしょうか？精神疾患は文明の産物であると指摘したことがあるでしょうか？精神疾患は、何らかの対策が可能であり、知的かつ人道的な配慮をもって治療されるべき病気であると人々に考えるよう促したことがあるでしょうか？むしろ私たちは国民と共に、「彼を閉じ込めて、[128ページ] 「彼自身にも隣人にも危害を加えない場所に隔離すればいいのではないか？」私たちは、精神疾患とは一体何なのか、その発生機序は何なのか、そしてそのような苦しみを抱える人々が自力で生活できるようになるにはどうすればよいのかを真剣に調査する前に、不幸な患者を不妊手術し、結婚や出産を禁じることについて議論しているのではないか？それでは、国民が費用について不平を言う以外に何を期待できるだろうか？国民は、必要性が証明された他の医療分野への支出に反対してこなかった。この国の精神疾患医療従事者が自らに自信を持つようになれば、彼らがこの分野以外の人々に自信を与えることができない理由はないはずだ。」

提案された改革。この国の現状の憂鬱な状況を見た後、「それを改善するにはどうすればよいか？」という疑問が生じるだろう。この疑問に対する答えは明確かつ断固としている。

精神疾患を抱える人々の救済、特に精神疾患の予防のために、多くの文明国が以前から採用しているような措置を講じることは、国家としての我々の責務である。そのためには、精神障害の初期段階にある患者が、法的手続きを経ることなく、適切な診断と助言を行える医師による適切な治療を受けられる病院が必要である。このような専門病院は総合病院に併設されるべきである。そうすることで、繊細な患者が、この国では残念ながら「精神病院」というイメージと密接に結びついている偏見を恐れて、受診をためらうことがなくなるからである。また、このような施設は医科大学に併設されるべきである。これは、次世代の医師の適切な教育を確保するためだけでなく、我々が概説した計画の成功に不可欠な調査研究を行うための適切な機会を、病院の職員に提供するためにも重要である。

[129ページ]

しかしながら、前述の改革と同様に重要かつ緊急な改革として、もう一つ考慮すべき点がある。それは、精神障害者の処遇に関する法的側面である。

現在の制度の明白な欠陥については、ベッドフォード・ピアース博士が1916年1月8日付の英国医学雑誌に掲載された論文（以下、引用）の中で、簡潔かつ的確に指摘している 。

また、ジョージ・サベージ卿は、オールバットの医学体系（第8巻、429ページ）の中で次のように述べている。

「1890年と1891年の法律制定にもかかわらず、この国の精神病に関する法制度は依然として不安定な状態にあり、精神病患者のケアと治療は煩雑な手続きと不必要な制約に悩まされている。精神障害者を法的保護下に置くために必要な手続きは複雑で煩雑なだけでなく、多くの場合、精神疾患において極めて重要な早期治療の遅延を招いている。」

FWモット博士は次のように書いています。

「病院と精神病院の両方での経験から、言及しておきたい点が一つある。それは、まだ診断が確定していない初期および急性の精神病の症例を病院での治療のために捕捉する手段を確立するための真剣な試みが必要であるということである。おそらく多くの症例は精神病院に入院しようとはしないだろうし、そのため一定数の症例は自発的に観察下に置かれ、病気の進行を遅らせるのに十分な時間がある。医師は疑わしい症例を観察と治療のためにそのような病院に送ることができ、さらにそこで精神病の初期兆候に関する自身の知識を向上させる機会も得られるだろう。」[90]

彼は、総合病院に併設された特別病棟の設置が望ましいと主張し、そのような病棟から来た精神病患者がそれによって精神異常者として烙印を押されることはないと指摘している。彼は「あるアメリカの精神医学作家」の言葉を引用している。「設備の整った特別病棟があるコミュニティは幸運だろう」[130ページ] そして、大学の管理下にあり、そのような問題の解決に専念する、よく組織された精神科クリニック。そのような施設が存在すること自体が、人々が地球の果ての探検の成果や新星の発見と同じくらい、公衆の正気を高める努力に関心を持っていたことを示している。」[91]

医学心理学会の報告書には次のように記されている。

「精神病法は、推奨されているような診療所の設立を認めておらず、また、未診断の症例を公立精神病院に入院させることも規定していない。このため、少なくとも現時点では、初期段階の精神障害や未診断の精神障害の症例に対する治療を提供するための提案された計画は無効となり、それに伴い、精神病院の医師の知識を深め、能力を高めるために重視されてきた研究の機会も、大部分において失われてしまう。」（10ページ）

こうした重要な意見は、喫緊の改革におけるもう一つの要素、すなわち精神病に関する法律の徹底的な見直しの必要性を強調するものである。そうすることで、患者の自由を守りつつ、精神病という深刻な災難に見舞われる恐れのある患者が可能な限り早期に予防的治療を受けることを妨げるあらゆる障害を取り除くことができる。

1916年8月5日付のランセット誌で、LAウェザリー博士は次のように書いている。

「これらの議論において繰り返し指摘されなければならない重要な事実は、精神疾患委員会の報告によれば、精神疾患の回復率は今日、前世紀の70年代と比べて何ら変わっていないということである。経済的に余裕のない精神疾患患者を迅速に熟練したケアにつなげることがますます困難になっていることが、この嘆かわしい事実の大きな原因となっているに違いないと私は確信している。」

20世紀の70年代から「停滞」している――この状況は、ほとんどの[131ページ] 医学の他の分野はどうでしょうか？心臓病、ジフテリア、結核、破傷風、あらゆる種類の敗血症など、これらの病気やその他多くの疾患は、絶え間なく多方面から行われる医学研究の攻撃に屈する兆候をはっきりと示してきました。ところが、精神疾患に関しては、この国では「50年間ほとんど進歩がない」としか報告されていません。まさに私たちは才能を地中に深く埋めてしまったのです。

最後に、冒頭部分がまるで昨日書かれたかのような記事から引用してみましょう。しかし、これは1849年に発表されたものです！これはハンウェル精神病院視察委員会の第4次報告書でした。委員会は次のように述べています。

「ハンウェル精神病院の組織図を見ると、そこに所属する医師の少なさにも驚かされます。概算では男性患者約500人、女性患者約500人と思われるにもかかわらず、各部門に常駐医師は1人しかおらず、施設全体でも非常勤医師が1人しかいません。これほど少ない医療スタッフでは非効率であることは明らかです。海峡を挟んだパリのサルペトリエール病院は、患者数1000人に対し、非常勤医師は4倍、常駐医師は10倍もいます。ここでは正気な人と精神病患者の比率があまりにも大きく、このような体制では、苦しんでいる大勢の人々に道徳的な影響を与えることは不可能です。」

「…このような施設には、より多くの医療スタッフ と常設の診療所が併設されるべきである。ハンウェル郡立精神病院は、主に郡税と教区税によって運営されているが、セント・ジョージ病院やセント・バーソロミュー病院と同様に立派な病院であり、他の大都市の病院と同等の数と能力を備えた医療スタッフを擁するべきである。このようにキリスト教の慈善の精神に基づき慈善活動を行う一方で、科学の知識を進歩させ、苦しむ人々の苦痛を和らげるための努力も必要である。」

この本には埃が厚く積もっている。クリミア戦争の少し前に出版されたもので、現在の戦争の直前のものではない。[132ページ] 今日、この初期のヴィクトリア朝時代の委員会と同じように、私たちは依然として診療所を求め、より多くの、より設備の整ったスタッフによる科学研究を求め、海峡の向こう側を賞賛の眼差しで見つめている。つまり、より良いものを承認しながら、より悪いものを追随しているのだ。私たちは半世紀以上もの間、比較的怠惰なまま過ごしてきた。今、戦争が私たちに教訓を与えた。私たちはそれをまた忘れてしまうのだろうか？

1914年8月以前に持ち出された怠慢の言い訳は、もはや通用しない。それ以降、我が国の病院で診察された数千件の砲弾ショック症例は、精神障害の早期治療が人道的、医学的、そして財政的な観点から見て成功することを、疑いの余地なく証明している。この偉大な教訓を踏まえて行動するのは、私たちの子供たちではなく、私たち自身である。

脚注：
[74]105ページ。

[75]しかしながら、絶え間ない精神的葛藤の不安を紛らわす手軽な手段として、しばしばアルコールに頼ってしまうことを忘れてはならない。言い換えれば、アルコール依存症の治療においても、精神疾患の治療と同様に、その精神的原因を探求するという明白な義務から免れることはできない。したがって、「飲酒」は多くの場合、主要な要因というよりも、むしろ二次的な合併症として現れるのである。

[76]参照。 W. アルドレン・ターナー、op.引用。

[77]中でも特に喜ばしいのは、ヘンリー・モーズリー博士によるロンドンへの診療所の寄贈です。この施設は現在に至るまで、第4ロンドン総合軍病院の一部として、国に貴重な貢献を続けています。

[78]医学心理学会報告書の付録、18ページ。

[79]「私たちがゾンマー教授と共にギーセンのクリニックを巡回した際に感銘を受けたことの一つは、患者の前を通るたびに教授が『回復中』という言葉を頻繁に口にしていたことでした。」同書、 17ページ。

[80]前掲書、2ページ。

[81]前掲書、15-16頁。

[82]下記参照。

[83]202ページ。

[84]「…現状では、この科目を教えるための設備はほとんどなく、実際に教えられていない。」（医学心理学会報告書、20ページ）

[85]この文章に関して、英国医学誌は1914年11月29日に次のように記した。「この報告書に含まれる以上の、既存の制度に対する厳しい非難を述べることは難しいだろう。我々は、提出された事実の記述が公的機関および精神障害者の福祉に関心を持つすべての人々の真剣な注意を必要とするという意見に同意する以外に、この強い言葉による非難に付け加えることは何もない。」

[86]なぜなら、そのような本は、非常に長期間にわたる疾患の後に現れる神経系の病理解剖についてのみ記述しているからである。

[87]82ページ以降。

[88]「公衆衛生の一分野としての精神医学の発展」、『精神科学ジャーナル』、1912年1月。

[89]モーズリー・クリニックの設立や、イングランドとスコットランドのいくつかの病院における外来治療施設の整備は喜ばしいことであり、事態がようやく改善に向かっている兆候と言えるでしょう。しかし、こうした外来部門を担当する医師たちは、自らの不十分さを真っ先に認め、本書で述べたような精神科クリニックの必要性を強く訴えるに違いありません。

[90]神経学アーカイブ、1903年、第II巻、1ページ。

[91]神経学アーカイブ、1907年、第III巻、28ページ。

*** プロジェクト・グーテンベルク電子書籍「シェルショックとその教訓」の終了 ***
《完》