原題は『How to Care for the Insane: A Manual for Nurses』、著者は William D. Granger です。
例によって、プロジェクト・グーテンベルグさまに御礼をもうしあげます。
図版は省略しました。索引が無い場合、それは私が省いたか、最初から無いかのどちらかです。
以下、本篇。（ノー・チェックです）
*** プロジェクト・グーテンベルク電子書籍「精神障害者のケア方法：看護師のためのマニュアル」の開始 ***
精神異常者のケア方法
看護師のためのマニュアル
ウィリアム
・D・グレンジャー医学
博士（ニューヨーク州マウントバーノン、バーノンハウス医師）
元第一助手医師。ニューヨーク州バッファロー、バッファロー州立病院。
米国精神病院管理者協会会員
。ニューヨーク神経学会会員。
第2版。改訂版。
GPパトナム・サンズ
ニューヨーク ロンドン
27 西二十三丁目 27 キング・ウィリアム・ストリート、ストランド
ニッカーボッカー・プレス
1891
著作権
GP パトナム・サンズ
1886
G. P. Putnam’s Sons社
（ニューヨーク）
[ページ i]
第 2 版に関する注記。
1883 年に訓練学校を開始した当時、著者は、マサチューセッツ州サマービルのマクリーン精神病院で、キャンベル クラーク博士と他の人々によってスコットランドおよびニュー サウス ウェールズで同様の作業が開始されていることを知りませんでした。
それぞれが独立して、それぞれが独自に問題に取り組んでいました。このように、遠く離れた場所での取り組みは、介助者を訓練された看護師へと進化させるべき時が来たことを示していました。
最も喜ばしいことは、アメリカの監督官たちによる満場一致の承認と、しばしば最も困難な状況下で、医療スタッフの貴重な時間と体力を大きく犠牲にして、国内のほぼすべての精神病院に訓練学校が設立されたことである。
こうした学校と生徒の数の増加により、この小さなマニュアルの第 2 版が必要になっています。
バーノンハウス、ニューヨーク州マウントバーノン、
1891年3月21日。
[ページ ii]
[ページ iii]
導入。
筆者は1883年10月、バッファロー州立精神病院において、女性介護士に対し、その職務と患者への最善のケア方法を指導する講座を開始した。この講座はその後も定期的に続けられ、ついには病院生活の定着した一部となり、研修制度へと発展した。現在では、介護士の研修クラスはほぼ修了している。1885年7月からは、男性介護士への指導も開始されている。
1885年4月、設立当初から学校を奨励してきた学長J・B・アンドリュース博士は、理事会に対し学校の公式認可を要請した。理事会はこの勧告を採択し、入学資格、職員の給与と特権を定めた。また、2年間の教育課程を修了した全員に、訓練を受けた看護師および精神障害者介助士の資格証書を授与することを定めた。
筆者は、すべての介護者は定期的に職務に関する指導を受けるべきであり、最高水準のケアは、この指導を受けて初めて達成されると考えている。また、精神病患者のケアに携わるすべての人が、このような指導によって大きな恩恵を受けると確信しており、[4ページ目]教師が簡単な方法を使い、忍耐強く指導すれば、生徒は教えられたことをすべて学ぶことができるでしょう。
概して彼らは興味を持って学び始め、すぐに有能な集団が形成され、責任ある地位に就き、精神病院に出入りする不安定な階層を統制する能力を身につけます。最も鈍感な者でさえ新たな熱意に目覚め、他の方法では得られなかったであろう信頼される地位に昇進します。
学校の授業課程の簡単な概要が興味深いかもしれません。
最初の1年間は、病棟業務の日常業務の習得と、軽微な職務の遂行に費やされます。介助員は病棟ごとに交代し、あらゆるレベルの精神病患者のケアを担当します。
まず、施設の印刷された規則について説明を受けます。付き添い人の職務に関するすべての規則が読み上げられ、説明されます。特に、以下の職務の遂行には特に注意が払われます。
a.役員に対する義務。
b.お互いに対する義務。
c.患者に対する義務。
d.機関に対する義務。
こうして、新しい介護士たちは、精神障害者の特別なケアにおける職務の概要を早い段階で理解することになります。
その後、初等解剖学と生理学の指導が続きます。骨、関節、筋肉、臓器、食物と消化、循環と呼吸、老廃物と修復、動物の体温、神経系などについて学びます。
高度な教育を受けるためには、生理学の要素を徹底的に学ぶ必要があります。[ページ v]教育は、指導を受ける者の能力と要望に合わせて調整されなければならない。介助者に求められる職務の限界を定めれば、指導の限界も容易に定めることができる。医学を教えすぎるのは誤りである。なぜなら、そうすると医師を育て始めることになるからである。必要なのは、自分の仕事を賢明にこなせる介助者だけであり、この目的を念頭に置くと、医師による講義は、あまり詳細ではなく、単純で直接的、そして平明であり、どんな教科書による指導よりも優れている。講義のノートが提供され、繰り返し暗唱されれば、どんな教訓も容易に習得できる。講義、ノート、そして暗唱によるこの指導方法は、2年間を通して継続される。
生理学の講義の後に衛生学の授業が続きます。
これら3つの分野の教育は1年目を占めます。この期間の終わりにこれらの分野の試験に合格し、職務を忠実に遂行した看護人は、2年目の上級教育を受ける準備が整います。これには、病人の看護、緊急事態への対応、そして最後に精神障害者のケアという特別な業務が含まれます。精神障害者の看護人は、一般の看護師には求められない多くの分野で才覚を磨く必要があります。看護に関する教科書に続いて、看護師として熟練した人が精神障害者や精神病院の患者のケアに伴う多様で困難な職務を遂行するのに役立つ別の教科書も併せて読むのが適切です。この教科書を提供することが、このマニュアルの目的です。
心と精神異常に関する章を読む学生の助けとなるよう、神経系の生理学の簡単な概要が紹介されています。
[ページvi]形而上学的なことや病理学的なことを教えるのは、一見疑問に思われるかもしれません。しかし、生徒たちは心の現象を単純に研究するだけでなく、このテーマの講義を理解し、そこから多くのことを学ぶことができました。
精神病患者のケアに関する講義は、ほぼこのページに掲載されているとおり、クラスで行われました。これを印刷すれば、他の精神病院の介護士の手にも届くのではないかという提案がありました。これが出版の理由です。
同僚のAWハード博士には、このマニュアルの作成にあたり、貴重なご支援を賜りましたことに感謝申し上げます。アンドリュース博士には、常に親切でありながらも批判的なご助言を賜り、深く感謝申し上げます。博士の励ましとご助力がなければ、このマニュアルの作成も指導活動も開始できず、仮に成功したとしても、その成功は達成できなかったでしょう。
[ページ vii]
コンテンツ。
ページ
導入 iii
第1章
神経系とその重要な機能 1
神経中枢。—脳と脊髄。—神経。—神経細胞と神経線維。—運動神経と感覚神経。—5 つの特殊感覚器官。—神経インパルス。—常に忙しい脳と神経系。—休息の必要性。
第2章
心とその機能のいくつか 7
心と物質。—生命。—心と脳の関係。—心の能力。—知的能力。—意志。—感情。—本能。—道徳的能力。
第3章
狂気、あるいは心の病 13
狂気は変化する。—脳の病気を伴う。—妄想。—幻覚。—錯覚。—支離滅裂。—精神状態。—躁病。—憂鬱症。—痴呆。—偏執狂。—感情的狂気。—酒乱。—道徳的狂気。
[viiiページ]
第4章
介助者の義務 22
付き添い人が最初に学ぶべきこと。—付き添い人と患者の関係。—付き添い人の性格。—施設との関係。—どのように、何を観察するか。—体系化された観察計画。—患者に対する付き添い人の管理と影響。—個人のケアと研究。—患者に認められる自由。—奨励されるべき患者の自制心。
第5章
精神障害者の一般的なケア 33
新規患者の受付。—仕事と雇用。—患者自身のケア。—歩行。—衣類。—入浴。—食事の配膳。—就寝と起床時間。—夜間ケア。
第6章
暴力精神病者のケア 45
各症例を研究する必要性。—継続的な注意と監督。—雇用と戸外運動の価値。—拘束と怠惰。—暴力の発作、ケアの方法。—患者の抱き方または運び方。—負傷の危険。—避けるべき抵抗。—破壊的な患者のケア。—拘束、隔離、およびカバー付きベッドの使用。
第7章
殺人や自殺を企てる精神異常者、暴力行為に傾倒する者のケア 53
疑惑妄想。—殺人患者。—自殺患者。—自傷行為。—放火患者。
[9ページ]
第8章
一般的な精神状態とそれに伴う身体的症状のケア 60
初期段階のケア。—極度の疲労を伴う精神異常。—危険な症状。—認知症、初期の認知症、慢性または末期の認知症のケア。—回復期。—再発。—てんかん。—麻痺。—麻痺患者、無力な人、寝たきりの人のケア。—床ずれ。
第9章
精神障害者によくある事故とその対処法 71
傷害を受けやすい特定の種類の精神異常者。—骨折。—外傷。—噛み傷。—頭部の打撃。—喉を切り裂かれた傷。—出血を伴う四肢の傷。—捻挫。—窒息。—人工呼吸。—火傷。—凍傷。—意識不明の状態。—脳卒中。—日射病。—中毒。—ガラスの飲食。—針による傷害。
第10章
介護士によく求められるサービスとその実施方法 85
医薬品の投与と効果。—アヘン、クロラール、ヒヨスシン、ヒヨスチアミン。投与量、効果、中毒、治療。—興奮剤。—温熱療法と冷却療法。—入浴と湿潤療法。—皮下注射。—胃管による強制栄養投与。—栄養浣腸。
[1ページ目]
精神異常者のケア方法
。
第1章
神経系とその重要な機能の一部。
神経系は神経中枢と神経で構成されています。
偉大な神経中枢は脳と脊髄です。
脳は約117gの重さで、頭蓋骨の上部にある空洞を満たしています。脊髄と呼ばれる脊髄は脳と直接つながっています。頭蓋骨は脊柱、つまり背骨の上に載っており、脊柱の全長にわたって空洞があり、その中に脊髄が入っています。脊髄が脊柱に載っている頭蓋底には開口部があり、この開口部から脊髄の繊維が脳に入り込み、脳の一部となります。これらの最も重要な部分は、強固な骨の覆いによって厳重に保護されています。
脳と脊髄からは多くの神経が発せられ、ほぼあらゆる場所へと伸び、体のあらゆる部位に供給されています。これらの神経は様々な太さの白い索状物で、体の中で最も太い神経は[2ページ目]脚に伸びる坐骨神経は小指ほどの太さです。
実際には脳と脊髄は2つずつ存在し、体の中心線に沿って脳と脊髄が分割され、全く同じ形をした2つの半分が作られている。これらの半分は互いにつながっているが、分割は完全ではない。
神経は対になって発せられます。例えば、脳の両側からは、左右の目にそれぞれ1本の神経が伸びています。つまり、脊髄の両側からは全く同じ2本の神経が伸び、それぞれの腕につながっているのです。
神経は顕微鏡レベルのサイズの繊維の束で構成されています。神経は末端に向かうにつれて、動脈のように枝分かれし、こうして繊維の束は筋肉、皮膚の一部、あるいは臓器へと分配されます。そして、顕微鏡で見たように、毛細血管を通して血液が供給されている体のあらゆる部位に神経が直接供給されています。私たちはどんなに細い針でも指を刺すことはできませんが、神経繊維が刺激されればそれを感じ、毛細血管が損傷すれば一滴の血液が漏れるのです。
腕、脚、胸部や腹部の臓器に通じる神経のほとんどは脊髄から発生して伸びていますが、一部の神経線維は脳で始まり脊髄に沿って伸び、そこで脊髄自体に由来する神経線維と結合して神経を形成し、こうして身体のすべての部分を大きな中心に結び付けています。
脳と脊髄は、血管、神経細胞、神経線維、そしてそれらすべてを束ねる結合組織で構成されています。細胞は顕微鏡でしか見えないほど小さく、その数は膨大です。[3ページ]脳の外側、つまり灰白質の大部分は灰白質で占められていますが、脊髄では灰白質は中心部にあります。神経を構成する繊維は細胞から始まり、細胞同士を結びつけます。
細胞はグループに分かれており、それぞれが別々の機能を果たしています。目の神経が伸びるグループ、耳へ向かう神経が伸びるグループ、腕へ向かう神経が伸びるグループ、心臓へ向かう神経が伸びるグループがあります。言語を司るグループや精神活動を司るグループがあり、これらすべてが神経繊維によって繋がっています。このように、脳は真の「中心」であり、神経は体の様々な部分と脳、そして脳の様々な部分同士をつなぐ手段に過ぎないと考えられます。
神経には二つの特別な機能があります。一つは、体の様々な部位や器官に至る神経線維に与えられた情報を脳に伝えること、もう一つは、神経細胞からいわゆる「神経インパルス」を体の様々な部位や器官に伝えることです。腕や脚に伸びる神経のように、この二つの機能を持つ神経もあれば、視神経のように、視覚を目から脳に伝える機能しか持たない神経もあります。
感覚を脳に伝える神経は感覚神経と呼ばれ、脳からの運動インパルスを伝える神経は運動神経と呼ばれます。
感覚器官は5つあり、それぞれが異なる印象を受け取り、感覚神経または[4ページ]神経は脳とは異なる感覚特性を持ちます。つまり、
光と色の感覚を与える目。
音の感覚を与える耳。
嗅覚を司る鼻。
味覚を感じる口。
皮膚は、ざらつき、滑らかさ、硬さ、柔らかさ、熱さ、冷たさといった触感を与えます。
いずれの場合も、特定の感覚器官から、その神経がつながっている脳内の特定の細胞群まで、直接的な神経接続が存在する必要があります。接続がどこかで切断されると、感覚器官の神経線維に与えられた印象は脳に届きません。その印象が脳に届き、細胞が影響を受けて初めて、私たちは感覚を意識するのです。そして、状況に応じて、「何かを見た」「聞いた」「嗅いだ」「味わった」「感じた」などと言うのです。
このように、これらの感覚器官は単に脳に送られる印象を受け取っているだけのように思われますが、実際には脳が視覚、聴覚、嗅覚、味覚、触覚を司っているのです。私たちはこれらの感覚器官と神経の働きによって外界に関するあらゆる知識を得ており、もし感覚器官がなければ、おそらく私たちは自分の存在を意識することもできないでしょう。
痛みは、病気、怪我、あるいは圧迫などによって引き起こされる感覚神経の異常な活動によって引き起こされます。その刺激が脳に伝わり、私たちは痛みと呼ばれる独特の感覚を自覚します。同様に、食べ物や水が欲しくなると神経に刺激が与えられ、それが脳に伝わって独特の感覚を引き起こし、私たちは空腹感や喉の渇きを感じます。
[5ページ]運動神経は脳と脊髄の細胞から発生します。随意筋につながる運動神経は随意筋を収縮させ、意志によって制御されます。細胞が病変を起こしたり、動脈血が十分に供給されなかったり、炭酸ガス中毒になったり、あるいは神経が病変したり、損傷したり、切断されたりして神経インパルスが脳から筋肉に送られなくなると、損傷の程度に応じて、筋肉または筋肉群の一部が麻痺します。「麻痺とは、神経の疾患によって、筋肉を収縮させる力が部分的または完全に失われることである」という、筋肉生理学におけるこの教えの真価が理解できるでしょう。
私たちは、心の準備された行動、意志の素早い働きによって、筋肉の動きを指示し、制御し、最高の技能で実行し、身体の多様で無数の動作を容易にします。
これはとても簡単に思えますが、歩くことを学んでいる子どもを観察してください。子どもは心と意志を教育して筋肉をコントロールしており、それはゆっくりとした難しい教育なのです。
しかし、すべての運動衝動や身体活動が意志によって制御されているわけではありません。心臓には運動神経が供給されていますが、意志によって心臓の鼓動を止めたり、その動きを制御したりすることはできません。食物を摂取すると精神的な印象が与えられ、意志が介在することなく、口腔腺に衝動が送られ、腺が活発に活動し、唾液が分泌されます。つまり、食物が胃に入ると胃腸が働き始め、肝臓は胆汁と糖分を作り出し、私たちは眠っている間も呼吸を続けているのです。
体のすべての器官には運動機能が備わっている[6ページ]神経は、その活動を調節し、機能や作業を行う力を与えますが、筋肉を除いて、この力は意志の働きなしに送られます。
私たちの脳は非常に忙しく働いています。目覚めている間、私たちは絶えず感覚を受け取り、考え、記憶し、意志を持ち、毎分多くのメッセージを送り、体のあらゆる部分に力を送っています。脳も体の他の部分と同じように働き、疲れます。そして、酷使されたり、怪我をしたり、酷使されたりすると、他の部分と同様に病気になることがあります。脳の組織は摩耗し、燃え尽き、修復には体の他の部分と同じ量の物質の供給が必要です。そのため、脳は休息、良質な食事、良質な血液、そして十分な酸素を必要とします。
一部の脳が機能不全に陥り、正常に機能しなくなり、狂気を引き起こすのも不思議ではありません。
[7ページ]
第2章
心とその機能の一部。
我々は心と呼ぶものが存在することを知っている。なぜなら、その働き方や能力についてある程度知っているからである。心が何であるかは知らないが、物質ではないことは知っている。なぜなら、物質は空間を占め、心に属さない性質を持っているからである。心について、それは推論する、記憶する、あるいは意志を持つと言い、物質について、それは硬い、あるいは柔らかい、あるいは冷たい、あるいは弾力性がある、あるいは色を持っていると言う。常に心の能力、つまりそれが何をするかについて、そして物質の性質、つまりそれが何であるかについて話し合っている。我々は物質が何であるかを知らず、それがどのように我々に現れるかを知っているだけである。心は精神的なものであり、物質に属さない能力や力を持っているので、それが心ではないことは知っている。
心と物質は、私たちが知っている唯一の存在形態です。
私たちは物質を、鉄、水、酸素といった生命のない無機物、つまり物質と私たちが生命と呼ぶもの、と呼んでいます。生命は植物と動物の二つの形態で現れます。動物の最も低い形態には神経系がありませんが、階層が上がるにつれて神経系が現れ、より完全なものになっていきます。
人間は最も完璧な神経系を持ち、[8ページ]人間は最も完璧な脳を持ち、他のいかなる動物よりもはるかに優れた知能を持ち、人間に特有の精神的能力を備えている。脳は心の器官と言えるかもしれないが、両者の真の関係性、すなわち、心が脳にどのように作用するのか、あるいは心の働きが脳にどのような影響を与えるのかは、まだ解明されていない。脳は物質であり、しかも非常に固体である。一方、心は非物質的、つまり精神的なものであり、物質と精神的なものの正確な関連性は、これまで解明されたことがなく、今後も解明されることはあり得ない。
脳は、肝臓が胆汁を作るのと同じように、あるいは口の中の腺が唾液を作るのと同じように、あるいは脳の細胞が運動インパルスを作るのと同じように、心を作るのだ、と言う人もいる。そして脳が活動しなければ心は作られない、細胞の活動、記憶、理性、意志がこれだけ生み出されるのだ。しかし、すぐに疑問が生じるのは、物質的なものがどのようにして非物質的なものを作るのか、ということだ。また、心は何かであり、それ自身の存在を持ち、精神的なものだが、その器官である脳に作用し、そうすることで、私たちは見たり、推論したり、記憶したり、意志したりすることを意識するのだ、と言う人もいる。しかし、すぐに疑問が生じるのは、どのようにして非物質的なものが物質的なものに作用するのか、ということだ。私たちは知らないし、おそらく永遠に知ることはないだろう。心と物質のこの密接なつながりは生きている間だけ存在する。それは生きている間に始まり、生きている間に終わる。
では、出発点に戻らなければなりません。存在には二つの形態、心と物質があるのです。私たちはどちらも実際には何であるかを知りません。ただ、心の能力や働き、そして物質の性質や外観だけを知っています。
[9ページ]心は考えたり、記憶したり、推論したり、意志を働かせたりするが、これらは心の能力であり、心が行うことであり、心そのものではない。金は黄色だが、黄色は金ではない。金は硬いが、硬いことは金ではない。これらは金の性質であり、金そのものではない。
生理学の研究では、体が多くの部分に分かれており、それぞれの部分が別々の機能や役割を担っていることを学びました。心の研究では、心が様々な能力や働き方を持っていることが分かります。私たちは体の機能の全てを学んだわけではないので、心の能力の全てを学ぶつもりもありません。
心の働きは非常に複雑で、理解しにくい。人々は生涯をかけて心を研究するが、その単純な現れ方のいくつかについては意見が一致せず、意見の相違をめぐって議論したり、論争したりすることさえある。しかしながら、心の機能には一見自然な区分があり、それについて理解していれば、私たちの目的には十分である。
私たちは、心について次のように言うことができます。
a.知的能力。
b.ウィル。
c.感情または気持ち。
d.本能。
e.道徳的能力または良心。
最初の 3 つは、一般的に心の区分として挙げられますが、最後の 2 つは指導の便宜のために含まれています。
知的能力には、日常用語で「心」と呼ばれる力が含まれます。ここでは、知覚力、意識、記憶、そして理性といった、ごく一部の能力についてのみ考察します。
[10ページ]知覚能力とは、感覚器官から感覚神経を通じて脳に伝えられる感覚を知覚したり認識したりする心の力であり、この能力の働きによって物質の存在と性質に関する知識が得られます。
意識とは、私たちが知覚し、推論し、記憶し、意志を持ち、感情を持つことを知るための能力です。意識の働きによって、私たちは自分が存在し、心を持ち、そしてその心が何をするかを知ります。
記憶とは、過去の出来事についての知識を意識に思い出すことができる能力です。
理性とは、私たちが知っていることを活用し、新たな知識を獲得する能力です。例えば、私は二つの地点間の距離が60マイルであること、そしてその間を走る車が時速20マイルで走行し、4時に出発することを知っているとします。理性がなければ、私は二つの新しい事実、つまり、その旅程に3時間かかり、到着は7時であるという事実を、自分自身では決して知ることはできません。理性は、人間の精神の最も特徴的な能力の一つです。
意志。―知覚、意識、記憶、理性によって、私たちは周囲のこと、そして自分自身について多くのことを知ることができ、外界との関わりを持ちたいと願う。だからこそ私たちは行動する。どのように行動するかを選択できる心の能力があり、これは意志、あるいは「選択する能力」を持つ心の能力と呼ばれる。意志の働きによって、私たちは随意筋や身体の動きを指示し、制御する。そして、心の働きもまた、大部分が意志の支配下にある。
[11ページ]何らかの物理的な力に強制されない限り、私たちは常に自分が最も望むことを選択すると言えるでしょう。この選択の自由は「意志の自由」と呼ばれ、自由に選択できるからこそ、その選択の結果に責任を負うことになります。一般的な言葉で言えば、人は自分の行いに責任を持つということです。そして、人間の法も神の法も、すべての人に自分の行いに対する厳格な説明責任を負わせます。なぜなら、すべての人は自分の行いを自由に選択できるからです。
感情とは、喜び、愛、悲しみ、憎しみ、怒り、嫉妬、そしてその他類似の感情のことであり、私たちはこれらを「自然」と呼ぶ。なぜなら、これらは知性や意志の働きなしに現れ、それらを感じる能力は私たちの存在の一部であるように思われるからだ。しかし、これらは理性と意志の制御下にあるべきであり、嫉妬や殺人といった感情に屈する者は、人間の法と神の法によって責任を問われる。しかし、私たちは感情を制御しても、その作用を防ぐことはできない。生きている限り、愛や喜びを感じ、悲しみに心を揺さぶり、怒りに苦しみ、嫉妬するしかないのだ。
本能。これは主に私たちの動物的な性質に属します。私たちの食欲や欲求は本能であり、私たちはそれを「自然な」ものと呼びます。子供たちは自分が何を望んでいるのかを知る前に、食べ物や飲み物を欲しがります。巣の中の鳥は、母親が持ってきたミミズを求めて小さな口を開けます。
飽くなき欲望は強くなり、理性や意志では制御できないことがよくあります。酒への飽くなき欲望がそうであるように。強く健全な精神は[12ページ]欲望をコントロールすることは、感情をコントロールすることだと私たちは学んできました。そして、私たちは当然、欲望にふけった結果に対して責任を負うことになります。
道徳的能力。—人間の心には、善悪の知識と、他者の権利を尊重する義務感が存在する。嘘をついたり、盗んだり、殺したりすることが悪いことだと知らない正気の人間を想像することはほとんど不可能である。善悪を見分ける能力は良心と呼ばれる。
ほとんどの人、おそらくすべての人は、人間よりも高次の道徳的存在とのつながりと義務感を抱いています。私たちが直接責任を負う神を喜ばせるために正しいことを行うという感覚は、私たちの宗教的信念の基盤です。
心は極めて複雑なものであり、常に活動しています。一つの機能が働いて他の機能が休んでいるということではなく、多くの機能が同時に働き、互いに作用し、反応し合っています。私たちは知覚力、理性、記憶、意志を働かせ、同時に感情にも影響を受けます。これらすべてには、これらの異なる活動を調整し、調和させる調整力があり、健全な心の働きが実現します。
[13ページ]
第3章
狂気、あるいは、精神の病。
日常語では、私たちは病んだ心について話します。
これは厳密には正しくありません。病気になっているのは脳であり、その結果、精神活動が乱れるのです。
人は皆、個性を持っています。同じ顔を持つ者は二人といないのと同じように、心、性格、態度も二人とも同じではありません。そして、これらの表れによってこそ、それぞれの人が認識されるのです。
人が精神異常を呈すると、脳の病変によって、自然な思考、感情、行動様式から必ず変化が生じます。変化は軽微なものであったり、患者自身に隠されていたりして、親しい友人にしか気づかれない場合や、綿密な診察を受けて初めて明らかになる場合もあります。また、変化があまりにも大きく、狂乱状態や極度の憂鬱といった様相を呈し、直ちに注意を惹きつける場合もあります。
この変化を説明するために、王と貧乏人が狂気に陥ったと仮定してみましょう。もちろん両者の間には大きな違いがありますが、王は病気によって自分が貧乏人であり、自分と家族が飢えていると信じ込むほどに変貌し、家族を支えるために労働者のように働き、穴を掘ろうとするかもしれません。一方、貧乏人は自分が王であると思い込み、王のように振る舞おうとするかもしれません。このような状況は 、[14ページ]思考、感情、行動の様式。知性、感情、意志の病んだ行動を伴う。
時には欲求が変化したり、欲求をコントロールできなくなったり、道徳心も影響を受けることがあります。また、精神のある機能が他の機能よりも著しく乱れているように見えることもあります。しかし、ある機能が精神異常を示唆するほどの精神活動の乱れを示し、精神の残りの部分は完全に健康で正常に見えるということは、疑わしい、あるいは少なくとも否定されます。前述のような変化に伴い、一般的に身体の健康状態も乱れており、しばしば顕著な特徴を示します。外見の奇異さや行動の奇行は、たとえそれが自然であっても、どれほど顕著であっても、それ自体が精神異常の兆候となるわけではないことを忘れてはなりません。
精神異常のいくつかの精神症状 —精神異常には非常に一般的に伴ういくつかの重要な精神症状があり、それらは単独で、あるいは個々の症例において複合的に現れる。それらは以下の通りである。
a.妄想。
b.幻覚。
c.幻想。
d.会話の支離滅裂さ。
妄想とは誤った信念です。マホメットの宗教を信じるというのは妄想ではあっても、狂気の妄想ではないと考えます。狂気の妄想は脳の病気から生じ、病気の進行過程で現れる精神変化の一部です。病気の影響下にある王は、自分は貧乏人で家族と共に飢えていると思い込み、一方、自分を王だと思っている貧乏人は、[15ページ]一人一人の富と権力は狂った妄想に陥る。
妄想には、数日、数週間、数ヶ月しか続かない、つかの間で変わりやすいものもあれば、一生続く固定したものもあります。また、自分はビクトリア女王だ、自分の頭は真鍮でできている、自分は死んでいると思い込んでいるが、寝て、食べて、話しているなど、あり得ず、理性では信じられないものもあります。また、王様が自分は貧乏人だと思っている、そのようなことは実際に起こったことがあるから、貧乏人が自分は王様だと思っている、非常に身分の低い人がそのような地位に上り詰めたから、というような妄想も考えられますが、非常に考えにくいもので、アメリカ人の間では、ましてや私たちの患者の間では、そのようなことは考えられません。その他の妄想は、あり得るだけでなく、実際に起こるかもしれない、実際に起こったこと、あるいは理性的な信念の範囲内のものです。例えば、自分はガンにかかっている、許されない罪を犯した、貧困が迫っていて救貧院はそう遠くないと主張する人の妄想などです。あるいは、女性が暴行を受けたとか、子供が病気になったのに放置したために死んでしまったとか、そういった思い込みは、病気によって引き起こされたという理由以外に存在理由がないときには、妄想である。
一部の妄想は、患者が自分自身や他人、あるいは財産に危険な行為をしたり、そうした行為を望むようになるため、殺人妄想、自殺妄想、危険妄想と呼ばれます。
幻覚。患者が幻覚を患うとき、何かを見たり、聞いたり、嗅いだり、味わったり、感じたりすると思い込むが、実際には脳の病的な活動以外にその感覚や考えを引き起こすものは何もない。特別な感覚器官から脳に何も送られていないので、[16ページ]実際には何も見えず、聞こえず、嗅ぎもせず、味わうこともせず、感じることもせず、一見非常に現実的であっても、すべて想像なのです。
たとえば、人は、脳の外部にその感覚を刺激したり、その考えを与えるものが何もないのに、神の声、死んだ誰かの声、不在の友人の声などを聞いたと思ったり、あるいはこれらの人々を見たと思ったりする。
錯覚。—錯覚が存在すると、心は目で見たもの、耳で聞いたもの、あるいは感覚器官から脳に伝えられる印象を正しく認識できなくなります。例えば、並木を見ると兵士の列のように見えることがあります。あるいは、機関車の汽笛が神の声のように聞こえることもあります。あるいは、バラの香りが燃える硫黄の香りのように聞こえることもあります。食べ物が毒の味がすることもあります。あるいは、友人の手が氷の塊か真っ赤に焼けた鉄のように感じられ、実際にそうであると信じてしまうこともあります。これらは感覚の錯覚です。
精神異常の場合、妄想、幻覚、錯覚の真実性と存在が完全に信じられ、それがいかに不合理または非現実的であっても、患者はその信念を否定することができない。
支離滅裂な話し方。支離滅裂な話し方をする人は、とりとめのない話をします。文と文の間にほとんどつながりがなかったり、文自体が意味をなさず、単なる言葉の羅列だったりします。時には考えが頭に浮かぶのが速すぎて、最初の話題が終わる前に新しい話題が始まって話が進んでしまうこともあります。時には思考が鈍く、話していた内容を忘れてしまうこともあります。
精神異常の一般的な状態。精神異常にはいくつかの一般的な精神状態があり、その一つは[17ページ]病気の特徴と名前を与えるもの。これらは次のとおりです。
a.精神の高揚、あるいは躁状態。
b.精神的に落ち込んだ状態、つまり憂鬱。
c.精神が衰弱した状態、つまり認知症。
しかし、これらの最初の 2 つの感情状態のうちの 1 つが同時に存在することもあります。というのは、たとえ今日は躁病であったとしても、ある瞬間に高揚感と憂鬱感を同時に感じることはできないし、その後、明日、来週、来月には憂鬱になるほど感情が変化することもあるからです。
一般的に、すべての病気は急性と慢性に分けられます。急性疾患は最近発症したばかりで、回復が期待できる疾患です。慢性疾患は長期にわたり、回復の見込みがありません。急性疾患は慢性化する可能性があります。
躁病や憂鬱症は、最初は急性で治癒可能と考えられていますが、回復が見られない場合は、慢性躁病または慢性憂鬱症に移行し、精神が著しく衰弱している場合は認知症の状態になります。
躁病。躁病では、精神は一般に非常に活発であるが、制御を欠き、その活動は不規則で非論理的である。患者は早口で多くの話題を話し、しばしば支離滅裂になるか、笑ったり、歌ったり、踊ったり、泣いたりする。患者はしばしば怒りっぽく、理不尽で、脅迫的になることもあり、邪魔されるとさらに暴力的になる。
この精神的興奮に伴い、しばしば持続的な睡眠不足、絶え間ない落ち着きのなさ、激しい身体活動、そして仕事への無関心や拒否が起こります。[18ページ]食べ物。時には脳の興奮があまりにも激しくなり、自制心が完全に失われ、患者は狂乱状態に陥ることがあります。
躁病の妄想は、主に誇大妄想と自己陶酔に関するものです。患者は、自分は極めて健康で非常に強健である、あるいは優れた知性を持っている、あるいは偉大な歌手、詩人、俳優、あるいは説教者であると考えます。さらに高みを目指して、ヴァンダービルト大富豪のような富を持っている、あるいはローマ教皇、大統領、あるいは神そのものであると考えることもあります。
時には、興奮が発作的に起こり、数日または数週間続き、その間、程度の差はあれ、比較的精神的な静寂の期間が続きます。
憂鬱症。憂鬱症では、顔の表情がその病気の特徴を物語ることが多い。目は伏せられ、顔のしわは長くなり、全体的な外見は不幸そのものとなる。
この形の精神異常では、患者は話すことも何事にも関心を持つことも拒否するか、うめき声やうめき声、泣き声をあげ、手をもみもみしながら行ったり来たり歩き回ることがあります。しかし、静かにしているときは、心は非常に活発で妄想に満ちており、あらゆるものから離れて頭の中を占め、眠りを妨げ、食事をとることや最も必要な欲求を満たすことにも無関心になります。患者はたくさん話すこともありますが、それは常に自分自身、家族、または自分の事柄に関連した妄想についてです。
メランコリア患者は恐怖に苦しめられることが多く、そのため狂乱し、躁病のときのように荒々しく暴力的になる。あるいは、誰かが自分を迫害している、食べ物に毒を盛っているなどと考え、非常に疑り深いこともある。[19ページ] 殺害を企む人々。妄想のため、食事を拒否することが多く、睡眠不足に陥り、自殺願望が強くなることも少なくありません。
認知症。—このタイプの精神異常は、急性躁病または憂鬱症の結果として最も頻繁に現れ、病気の力と激しさが消え去った後に発症し、精神は麻痺し衰弱します。知覚は鈍化し歪み、記憶は失われ、推論力は弱まり、意志は制御できなくなり、感情と欲求は休眠状態または変化し、精神はほぼ空白状態になります。ただし、思考の狭い範囲には、妄想、幻覚、幻聴の痕跡が残ります。患者はしばしば日常生活の必需品や礼儀作法を無視し、常に介護を必要とします。
認知症には程度があり、軽度、部分的、あるいはほぼ完全な状態です。最初の数ヶ月から数年は回復することが多いですが、症状が進むにつれて、状況はますます絶望的なものになっていきます。
偏執狂。これは日常会話で使われる言葉だが、このような特殊な精神異常が存在するかどうかについては意見が一致しておらず、また偏執狂を信じる人々の間でも、偏執狂が何であるか、その症状は何かという点については意見が一致していない。
偏執狂とは、実際には、同じ性質の妄想が一つ、あるいはせいぜい少数のグループにのみ存在し、精神のその他の部分には何の病状も見られない精神異常を意味します。精神異常にこれほど狭い限界があると信じる人はほとんどいません。そして、この限界を超えると、精神異常を区別し、限定する限界をどこに設定すべきかについては、合意が得られていません。
[20ページ]感情だけが特別な狂気を持つと考える者もおり、それを「感情的狂気」と呼ぶ。感情的狂気とは何かについて意見の一致はないが、感情、あるいは感情の1つが理性と意志を圧倒し、人を無責任にしてしまうという考え方があるようだ。この状態は知的機能の障害を伴わず、妄想、幻覚、幻覚を伴わないとされている。一方、このようなケースには狂気の兆候はなく、感情の過剰な放縦、自制心の欠如、あるいは犯罪の口実に過ぎないと考える者もいる。
過剰な食欲は病的になり、神経系の疾患を引き起こし、その結果、過剰な食欲に対する理性と意志が弱まるため、一種の精神異常であると信じる人もいます。過剰な飲酒は酒飲み症と呼ばれます。また、精神異常に一般的に見られるような症状がない限り、これらの症例は抑制されない食欲、あるいは悪徳に過ぎないと考える人もいます。
道徳的狂気。道徳的性質だけが病んでいると主張する人々がおり、そのような人は善悪の判断力を失ったり、悪行に走る制御不能な性癖を持ち、それをすることに異常な喜びを覚えたりすると言われています。これらの行為は、その性質に応じて、「窃盗癖（クレプトマニア：盗みを促す衝動）」、または「放火癖（放火愛好：物に火をつけることへの愛着）」、あるいは「殺人癖（殺人への強烈な欲求）」など、特別な名前が付けられています。これらの症例を検討し、妄想や知的障害、あるいは変化が見られない人もいます。[21ページ]病気により感じたり、考えたり、行動したりする場合、その状態を犯罪とのみ呼びます。
これらは理解しにくい事柄であり、精神異常について生涯研究する人々も、これらを完全に理解しているわけではないし、知っていることについても意見が一致しているわけではない。しかしながら、これらは日常的に使われる用語であり、ある程度理解しておくことは有益である。なぜなら、ケアや監督下にある患者の研究に、より興味深い情報をもたらすからである。
[22ページ]
第4章
アテンダントの義務。
介護者が最初に学ぶべきこと。—精神異常者の介護者の任務は多岐にわたり、困難で、厳しいものである。その任務は、いらだち、困惑、不安を伴い、重大な責任を伴い、機転、判断、自制心を発揮することを要求する。
これらの多くの職務はすぐに習得できるものではなく、簡単に習得できるものでもありません。新しい介護士は、最初は小さな役割を担い、最初から始めて徐々に病棟業務の詳細を学ばなければなりません。他の介護士の上に立つ権威、病棟の管理、患者の直接介護の責任を担う前に、用心深さと用心深さの習慣を身につけ、精神病患者の介護を全般的に学ばなければなりません。
この最後の義務は、すべての義務の中で最も困難です。なぜなら、この義務によって、介護者は、自分自身や自分の状況や環境に対する真の認識が変わってしまい、考えや欲求が不合理になり、行動が不自然になり、主に狂気の妄想や幻覚、錯覚に支配されている人々と親密な関係を持つことになるからです。
彼らをうまく導き、指導し、制御するには、狂人との親密な関係と、彼らの思考様式や行動様式の注意深い研究が必要です。
[23ページ]介護者と患者の関係。介護者の立場はしばしば試練となる。義務を忠実に果たしていたとしても、誤解されがちである。殴打や侮辱、あるいは唾をかけられるようなひどい屈辱さえも冷静に受け止めることを学ばなければならない。日々やってくる挑発に耐えなければならない。一見悪意に満ちているように見える挑発も、巧妙で計画的である。自殺願望のある患者を疲れを知らない警戒で監視し、暴力的な患者を制御し、不潔な患者を清潔に保たなければならない。
これらすべてを行うには、自制心と親切心を働かせ、怒りを抑え、判断力と機転を養い、義務を忠実に遂行し、何をすべきか、何を避けるべきかを知ることが必要です。
しかし、こうした試練は、精神病患者の介護における介護士の経験のほんの一部に過ぎません。なぜなら、この介護には多くの満足感と喜びが伴うからです。義務を果たしたという満足感、病人を介護できること、苦しみを和らげる何かができること、死にゆく人を優しく見守り、慰めること、そして患者の容態が改善し、回復へと向かい、ついには治癒して帰宅できるのを見るのは喜びです。
介護士と患者の間には多くの素晴らしい友情が生まれ、中には施設内で何年も続くものもあれば、回復した患者とは生涯続くものもあります。精神病患者の多くは、介護士から受けたサービスに感謝し、介護士に感謝の気持ちを抱いています。
介助者は常に患者に丁寧に接する必要がある[24ページ]そして尊敬。それは決して捨てられるものではなく、患者がいかに失礼で無礼な態度を取ったとしても、良い影響を与えます。
患者は嘲笑されるべきではなく、その精神的な弱さや特異性を軽視されるべきでもなく、また詮索好きな訪問者の見せ物にされるべきでもない。
介護者が患者の妄想を信じ込ませようと説得するのは無駄であり、むしろ、そうした説得は妄想をさらに深く心に刻み込む結果となることが多い。しかしながら、私たちは患者を信じているふりをしたり、患者の信念に迎合したり、服装、振る舞い、その他あらゆる行動において患者の妄想を現実化させたりするべきではない。
介護者の性格。—精神障害者は常に親切に扱われるべきであり、「隣人を自分と同じように愛せよ」という黄金律は、彼らの世話をするときにこそ最も必要とされる。介護者は、誘惑に駆られたときには、立ち止まって、同じような状況下で自分の母親や姉妹、兄弟がどのように扱われることを望むかを考えるのがよい。
この崇高な教えと正しい行いに対する高尚な動機を常に心に留めておけば、従者は大きく道を誤ることはありません。
精神異常者の世話をすることは人格の発達であり、一部の無知な人々が言うように残虐なことではなく、高揚させ人間味を与えることなのです。
介護士は、自分自身や患者について、また仲間内でも、決して噂話をしてはいけません。それは卑劣で品位を傷つける習慣であり、良い人格を蝕み、しばしば威圧的で悪意に満ちたものになります。
一方、真実を話すことを決して恐れず、嘘や嘘のふりを決して許してはならない。[25ページ]口に出して言うことも、心に留めることもせず、すべてのことにおいて真実を語りなさい。
従者は、喜んで従う精神、あらゆる命令や指示を快く実行し、自分に課せられたあらゆる義務を忠実に果たす精神を身につけなければなりません。この精神がなければ、他者に服従を要求するような立場に就くことは困難でしょう。
彼らは自尊心を保ち、すべての点で模範を示し、服装はきちんと整え、振る舞いは紳士的または淑女的で、他の付き添い人の欲求や気持ちに配慮し、「高い道徳的義務感を抱き、謙虚で自己否定の精神を培い、役立つよう努め、いかなる危険を冒しても純潔、真実、節約、誠実、正直を維持する」必要があります（ユティカ精神病院規則）。
施設との関係において、介助者は、雇用主からも同様に尊重されることを期待するのと同じ権利意識をもって、すべての職務を遂行すべきである。これは前提となる業務契約であり、相互の法的責任、権利、そして義務を伴う。介助者は、退職する際には誰からも尊敬され、良き人格と優れた仕事ぶりの評判を携えて退職できるよう、自らの行動に努めるべきである。
患者のケアにおいて、何を、どのように観察するか。—介護者は早いうちから注意深く観察する習慣を身につけることが重要です。この習慣を身につけることで観察力が向上し、すぐに患者の様子がわかり、[26ページ] これまで見たことも、考えたこともなかったことを知る。変化を観察し、理解できるようになるには、まず患者の身体的状態、精神的症状、そして習慣を知る必要がある。
観察が価値あるものとなるためには、体系的に行う必要があり、一度に観察できるのは一つのことだけであり、他のことに移る前にそれを理解しなければなりません。そうでないと、すべてが混乱してしまいます。
個々の部分の状態と外観を観察して、何が自然なのか、何が病気の証拠なのかを判断する必要があります。
実際には、その時に取ったメモは、綿密で正確な観察を教え、その結果を他の人に明確に伝える能力を養う上で非常に貴重です。
提案とガイダンスを目的として、次の観察システムが示されています。
薬の効果を観察します。
顔面：顔色が青白くなっているかどうか、また、その青白さが突然のものか、一時的なものか、それとも永続的なものかを観察します。顔が赤くなっているかどうか、充血しているかどうか、静脈血で青ざめているかどうか、発疹、あざ、傷跡があるかどうかを観察します。顔の表情を観察します。
舌：舌苔があるかどうか、ある場合は白、茶色、赤、黒、艶がある、乾燥している、またはひび割れているかどうか、舌が震えているか、片側に引っ込んでいるか、または突き出すのが困難かどうか観察します。
唇。青白く、乾燥し、ひび割れていないか、口角が震えていないか、歯が汚れで覆われていないか、歯茎から出血していないか観察します。
息。甘いか、酸っぱいか、臭いか、不快かを観察します。
呼吸。遅いか速いか、静かで自然か、それとも大きくて努力的で困難か、息を切らしているか、ゼーゼーしているか、浅いか、不規則かを観察します。
[27ページ]目。充血があるかどうか、色、失明があるかどうか、瞳孔が収縮しているか、散大しているか、不規則か、不均等か、光に容易に反応するかどうかを観察します。
咳がある場合は、湿性か乾性か、クループ性か、痛みを伴うか、長引くかなどを観察する。
痰が出る場合は、血が混じっているか、血の筋が混じっているか、サラサラと泡立っているか、ドロッと膿が混じっているか、あるいは痰がカップに張り付いているか観察します。
脈拍。遅いか速いか、強いか弱いか細いか、不規則か断続かを観察します。脈拍を数えましょう。
温度。—手または温度計で観察します。
身体。皮膚の発疹、傷、打撲、変形、麻痺の有無を観察します。
食欲。食欲が乏しいか、変わりやすいか、食べ物を喜んで食べるか嫌がるか、拒否するか、常に拒否するか時々拒否するか、妄想から来るか無関心から来るか、過食や暴食があるか、食べ物を勢いよく食べるか噛むか、患者には食べるための歯があるかを観察します。
消化。自然なものか、痛みを伴うものか、もしそうなら、食事を摂った直後か、それとも痛みが遅れて現れるか、口からガスが出るか、胃が酸っぱいか、食べ物が重くて苦しいかを観察します。また、どのような食べ物が消化不良を引き起こすか、また、どのような食べ物が消化しやすいかを観察します。
嘔吐について。—嘔吐が時々起こるか継続するか、食後すぐに起こるか遅れて起こるか、酸っぱいか苦いか、痛みや吐き気が先行するか、嘔吐に未消化の食物が含まれているかどうかを観察します。
下痢の場合：排泄物の頻度、痛みがある場合、排泄物の部位、色、量などを観察します。[28ページ]便の粘稠度、血液や粘液が出るかどうか、便秘と交互に起こるかどうか。
便秘の場合：下痢と交互に起こるか、習慣的であれば薬と食事の効果、痔があるかどうかを観察します。
月経。月経の量、痛みがあるかどうか、月経の停止と再開、精神状態への影響。
痛みについて。—痛みの性質と程度、痛みの場所、および原因の証拠を観察します。
浮腫症の場合：浮腫症が全身に及んでいるか局所的であるか、胸部、顔面、腹部、腕、脚に及んでいるか、静脈瘤があるかどうかを観察します。
睡眠について。時間の長さ、静かで自然かどうか、落ち着かないかどうか、深いか浅いか、強い眠気があるか覚醒状態が続いているか、薬の効果などを観察する。
意識喪失について。意識喪失がゆっくり起こるか突然起こるか、部分的か完全か、患者が覚醒できるかを観察します。
けいれんについて。けいれんが軽いか重いか、持続時間が短いか長いか、継続しているか中断されているか、全身か片側か、腕や脚、顔、またはいくつかの筋肉だけかを観察します。
精神状態について。妄想、幻覚、幻視の性質が固定的か変化しやすいか、自分自身や他人に対する危険な試みや脅迫、精神状態の変化を観察します。
習慣について。—固定的か変化可能か、どのように形成されるか、どのように修正されるかを観察します。
一般的な行動について。服装がきちんとしているかどうか観察する[29ページ]整頓された、あるいは整然とした私的な習慣、個人的な欲求への配慮、行動の改善、付き添い者や他の患者への影響、あるいは患者自身が他者に及ぼす影響。
これには、観察する必要があるすべてのことが含まれているわけではありませんが、重要なことが多数含まれており、このシステムを研究して実際に使用すると、注意が必要なことが観察者に示唆されます。
患者に対する介助者の統制と影響力。「賢明な介助者」とは、厳格で厳格な規則によって病棟を管理すること以外にはほとんど何もせず、厳格な規律を維持し、清潔、秩序、仕事、そして清潔を愛する者のことである。一方、「有用な介助者」とは、患者の信頼を得ようと努め、患者に有益な影響を与えることでこれらの特性を抑制し、個々の患者を施設内の環境に馴染ませ、患者の回復や容態の改善を促し、患者の欲求を満たし、快適さと喜びを増すことができる者のことである。そのためには、介助者は各患者を注意深く観察し、注意を払う必要がある。このような研究によって、精神異常者の習慣は非常に個人差があり、二人として同じ人はいないものの、類似点があり、それが精神病院の病棟による分類の基準となっているという事実がすぐに証明され、介護士に教えられることになる。回復期患者、自殺願望のある患者、痴呆患者、病弱患者、騒々しい患者や暴力的な患者がいる。
介護者はまず、患者を単に秩序を保ち、服を着せ、食事を与え、寝かしつけるだけの病棟として扱うのではなく、[30ページ]それぞれの患者の特性を研究し、それぞれの患者の希望や状態を徹底的に把握し、最適なケアと管理方法を理解することが看護師の責務です。看護師が個々の患者についてより深く理解すればするほど、患者でいっぱいの病棟をより良くケアすることができます。
私たちのケアを受けている人々は常に患者としてみなされるべきであり、これらの病人たちは、友人たちよりも私たちのほうが彼らに対して良い対応ができると考えられるため、自宅から追い出され、見知らぬ人であっても私たちに引き渡されるということを忘れてはなりません。
彼らの立場は無力であり、責任者に依存する立場であり、私たちが彼らに対して持つ権力と影響力を賢明に行使することについて、友人たちと国民から当然の責任を問われます。
患者は、権威の行使や命令、指示に正しく影響されるのではなく、恐れて従ったり、憤慨して抵抗したりするものです。しかし、私たちは常に、服従と正しい行動を促すための至高の動機に訴え、患者が私たちを恐れるのではなく、信頼するように導くべきです。患者と接する際には、誠実で率直、そして厳格に高潔であり、忍耐と自制心をもって接すべきです。
私たちは通常、同情心、親切心、機転を働かせ、必要な理由を説明することで患者をコントロールすることができます。さらに必要な場合には、毅然とした親切な権威と命令で十分です。
権威、制限、拘束の使用は避けるべきであるが、一方で患者には安全に享受できるすべての自由と権利が認められるべきである。[31ページ]そして、彼らが持つことのできるあらゆる自制心を働かせるように教えられます。
精神病患者に以前より認められていた自由と行動の自由度を高めることは、病気の性質の変化を意味するものではなく、治療方法の改善を意味し、介護者の責任を増大させるものである。どの程度の自由度を認めるかは、個々の症例ごとに医師が決定するべきであり、介護者は患者を注意深く観察し、自由度の拡大が患者自身または他者にとって危険となるような症状があれば報告すべきである。
病気の患者は、親切で思慮深いケアを受け、可能であれば治癒するために精神病院に送られます。完全に回復できない患者でも、自宅に戻れるほど回復するケースは多く、また、どの患者も回復しないとは言えないため、それぞれの患者に最善のケアと努力が払われるに値し、またそうあるべきです。
患者は病気であるがゆえに看護を必要とし、看護とは優しいケアを意味します。そして、痛みを和らげ、身体の快適さを促進するために全力を尽くすのが看護師の務めです。精神病患者は肉体が受け継ぐあらゆる病に罹患しており、私たちの患者の中には常に多くの病気や身体の苦しみを抱えている人がいます。多くの患者は自分が病気であることも、痛みを感じていることも自覚できませんが、彼らは病気や痛みを表に出しており、しばしばその態度で、私たち皆がそのような時に必要としているケアと共感を求めています。
これらのサイレント症状は、患者が病気の時には必ず見極め、把握しなければならない医療従事者によって観察されるべきです。これらの症状には、泣き声、[32ページ]うめき声、脱力感、就寝または横臥、咳、呼吸の変化、発熱の兆候、顔の紅潮、脈拍の速さまたは悪寒、顔面蒼白、嘔吐または下痢、食欲不振。
多くの精神異常は重度の身体的障害を伴い、綿密な看護を必要とします。高齢者や虚弱者、麻痺患者や寝たきりの患者にも特別な配慮とケアが必要です。
このことから、精神異常者の看護には、自制心を発揮し、注意深く観察する習慣を持ち、適切な判断力を発揮し、高潔な心を持ち、看護師の優しいケアが必要であることがわかります。
[33ページ]
第5章
精神異常者の一般的なケア。
新規患者の受け入れ。担当医は、新規患者の症状、身体的状態、精神的症状を直ちに調べ、その症例を徹底的に把握する必要があります。
新しい患者には特別な配慮をし、恐怖を和らげ、適切な状態であれば他の患者に紹介する必要があります。ドアが施錠され窓に警備員が配置されている、大きくて見知らぬ場所にいることの影響に気づき、不快な印象を克服する必要があります。患者には友人たちのところに来たのだから親切に扱われると伝えなければなりません。
病棟の必要な規則を説明する必要があります。患者を食事に招待し、部屋に案内し、就寝時には夜警が訪問することを伝え、患者に危害が加えられることはないと保証する必要があります。
入院患者が受ける第一印象は、その後長く続く可能性があり、入院中の行動全体に影響を及ぼします。患者が必要な処置に抵抗しても、抵抗したり、無理やりベッドに寝かせたり、入浴させたりするのではなく、まずは上司または医師に相談してください。
別途指示がない限り、常に新しい患者を検索します。[34ページ]金銭、宝石、武器、医薬品、その他同様の品物について、また、どうすればよいか分からない場合は道順を尋ねてください。頭部、体、衣服に寄生虫がいないか、また体に怪我や打撲がないか検査してください。この件に関してどのような処置を希望しているか説明すれば、患者は通常、静かに受け入れます。
仕事、雇用、職業。これは、患者の時間と精神を有益かつ楽しい方法で占めるあらゆるものを意味します。
何よりも怠惰と怠けは最悪です。ビリヤードやトランプなどのゲームにでも、有益な仕事をせずに熱中すると、患者は衰弱します。
患者の中には、毎日仕事という単調な作業に縛られ、気晴らしや楽しみ、希望といったものによって打開されることもなく、ただひたすらに単調な生活を送っている人もいます。患者にそのような日々のルーティンをこなさせるのが本当に有益なのか、非常に疑問です。
精神病院での生活は、できる限り家庭的で、快適で、自然なものにするべきである。原則として、能力のある患者は皆、毎日何らかの役に立つ仕事をするべきであり、これに娯楽や無邪気な楽しみを楽しむことから得られる気晴らしが加えられるべきである。
職業とは、単に仕事というよりも、はるかに多くの意味を持つ。患者が時間をどのように過ごすかということである。患者は、励ましや指導がなければ、妄想に囚われたり、騒音や暴力、破壊行為にふけったり、病棟をぶらぶら歩いたり、隠れた悪徳に耽ったり、噂話にふけったり、不満を広めたり、祈りを捧げたり、あるいは聖書をひたすら読んだりして、時間を浪費してしまうかもしれない。中には、何もせずに一生懸命働き、病棟でぶらぶらと座り、タバコを噛み、怠惰にふけることしか考えていない患者もいる。
[35ページ]患者には、自分のために何かをするように促すべきです。女性患者には、自分の服を自分で作ったり繕ったり、部屋をきちんと整頓したり、病棟の用事を手伝ったりすることが大切です。患者には、自分の努力で快適な環境をより良いものにできると感じてもらう必要があります。
男性にとって、病棟の仕事はそれほど自然でも趣味の良いものでもありませんが、彼らはこの種の仕事の多くを興味を持ってこなします。これに、自分の部屋や病棟を飾ったり、植物や花の世話をしたりする仕事が加わることもあります。
女性たちは病棟の仕事に加えて、裁縫、編み物、繕い物、刺繍、造花作り、キルティング、病棟内の花の手入れなどを行うことができます。また、患者にとって、外来の友人へのちょっとしたプレゼントを作ることは、しばしば真の喜びとなります。洗濯は一部の患者にとって魅力的な仕事ですが、特に1日に2回洗濯槽に通されたり、暑いアイロン室に入れられたりする場合は、非常に重労働となることがよくあります。ほとんどの患者は半日で十分であり、そこまで行く体力がない患者も少なくありません。
屋外作業は男性に非常に適しています。農場、庭、芝生、納屋、機械工場など、患者の仕事に役立つものがたくさんあります。施設内の様々な機械工や職人に、患者が一緒に働く機会を提供するべきです。
このように、患者には様々な働き方があり、また、すべての患者が同じ仕事や同じ量の仕事に適しているわけではないことも事実です。患者が行う仕事は、患者自身の利益のためだけに行うべきです。そうでなければ、私たちは一定数の作業で契約を結ぶことになるかもしれません。[36ページ]刑務所や矯正施設で行われてきたのとほぼ同様に、患者に毎日一定時間労働させるという方法もあるが、誰もそのようなやり方が患者の利益、改善、回復につながるとは考えないだろう。
従うべき唯一のルールは、仕事と職業は彼ら自身の利益のためであり、他の目的のために働くことを強制されたり奨励されたりしてはならないということです。
原則として、患者は、それが有用であり、有益であると思われる限り、最も興味のある方法で自分自身に従事することを許可されるべきである。
働きすぎは怠惰と同じくらい悪いです。縫い物をしすぎると、眠れない夜を過ごすことになります。
一般的に、すべての患者は特別な指示なしに軽作業に従事することが許可されます。ただし、医師の指示がない限り、新しい患者を病棟から追い出したり、武器になる可能性のある道具を渡したりしてはいけません。
介助者が何もせずに傍観したり、ポケットに手を突っ込んだまま立ち尽くしたり、患者にすべての作業をさせるのは良くない習慣です。患者を見守る必要があるため、介助者が集中して作業できない場合もありますが、何かしているように見せかけ、可能であれば患者と一緒に作業を行うべきです。
裁縫をしている女性たちのグループは、笑ったり、話したり、物語を語ったり、歌ったりするべきです。彼女たちはその時間を楽しみ、それを退屈なものと見なすべきではありません。
患者の中には、精神的に弱すぎる者もいれば、身体が弱すぎて働けない者もいる。多くの患者は休息、静寂、看護を必要としており、そのような患者のケアと活動に関する指示は医師から与えられるべきである。
[37ページ]こうした患者の多くは少しはやってくれるでしょうし、楽しませたり、本を読んでもらったりすることで、悩みを忘れて楽しい明るい考えに向かわせることもできます。
患者が時間を過ごす唯一の有効な方法は仕事ではなく、仕事ばかりするのは仕事をしないのと同じくらい悪いことであり、気晴らしや楽しみ、娯楽を持つべきであることがわかっています。
患者の娯楽や余暇のために、ダンス、コンサート、演劇、ビリヤード、トランプ、ピアノ、書籍や新聞、学校、礼拝、散歩、乗馬、遠足などが用意されており、友人の訪問や手紙のやり取りも行われます。
患者は、こうした自然で楽しい娯楽に参加するよう奨励され、時には参加させられるべきです。もちろん、すべての患者がピアノやビリヤードをできるわけではありませんが、こうしたさまざまなレクリエーションの中から、すべての患者が気晴らしや楽しみ方を見つけることができます。
このように、精神病患者のケアの研究の初期段階では、患者の生活からできる限りの制限や拘束を取り除くこと、自制心を教えること、有益な仕事を奨励すること、娯楽や無邪気な楽しみを楽しむこと、つまり、介護者は施設生活の特徴を減らして家庭生活の特徴を際立たせることを学ぶことになる。
患者自身のケア。精神異常者の一般的な傾向として、精神的衰弱、自己への無関心、そしてだらしない習慣が挙げられます。患者は可能な限り、自分自身をケアし、他者に役立ち、できる限りの仕事をするよう励まされるべきです。[38ページ]娯楽を求め、できる限り私たちが精神病院の外で普段慣れているような生活を送ることができる。
患者には身なりを整え、きちんとした服装をし、衣服に気を配るよう奨励すべきである。可能であれば、患者専用の部屋を与え、部屋を整頓し、絵や花で飾ることに誇りを持てるようにすべきである。また、自尊心、自己管理、そして個人としての感覚を維持するのに役立つあらゆることを患者に許可すべきである。
患者にはそれぞれ、自助能力の度合いが大きく異なります。何もできない人もいれば、何でもできる人もいます。無力な患者に自助努力を促すことほど、介護者の負担を軽くするものはありません。患者にとってこれほど有益なものはありません。どんな患者に対しても、努力を怠ってはいけません。予期せぬ、そして満足のいく結果は、真摯な努力の賜物です。
屋外運動 ― ウォーキング ―可能であれば、患者は毎日屋外に出るべきです。夏は野原や芝生で、歩いたり木陰に座ったりして多くの時間を過ごすことができます。冬は短い散歩でも構いませんが、天気の良い日には1時間ほど屋外で過ごすことも珍しくありません。暖かい衣服と良い靴を決して怠ってはなりません。また、患者は徹底的に保護されなければなりません。なぜなら、精神病患者はしばしば「冷血動物」であるためです。つまり、血行が悪く、手足が鬱血し、青白く冷たく、動物的な暖かさを得るのが遅く困難で、寒さに弱いからです。
多くの患者は仮釈放中に外出する。この自由が認められる患者は、[39ページ]医師は、患者にそのような自由を危険にさらすような変化があれば、直ちに報告すべきである。また、大人数で外出する患者の中には、付き添いの人がほとんどいない者もいる。一方、高齢者、病人、虚弱者、殺人や自殺を企む者、騒々しく暴力的な者は、運動や散歩に特別な配慮と配慮を必要とする。
患者の衣服。多くの精神病院では、患者はそれぞれ自分の衣服を持っています。すべての衣服には患者の名前をはっきりと記し、その患者のみが使用し、決して他人に貸してはいけません。衣服はすべて清潔に保ち、きちんと修繕し、日中はきちんと着用し、着続けられるようにしなければなりません。患者を暖かく保つのに十分な量の衣服を常に用意し、天候の変化、病棟の気温、あるいは患者の必要に応じて交換する必要があります。病人、虚弱者、高齢者は常に予備の衣服を必要とします。肌に直接着る衣服は少なくとも週に一度は交換し、衣服はすべて汚れるたびに交換する必要があります。
患者の入浴。—すべての患者は週に一度、必要に応じてそれ以上の頻度で入浴する必要があります。浴槽は患者ごとに清掃し、水を交換してください。温度は約95度（華氏約32度）で、手に熱くない程度にし、浴槽の約3分の2まで水を入れてください。頭、首、体は石鹸で洗ってください。患者には清潔なタオルを用意し、体を拭いて乾かし、清潔な衣類に着替えさせてください。
入浴を嫌がる患者もいます。浴槽を怖がりますが、水とスポンジで体を洗うので、入浴を許可すべきです。一方、先に入浴したいという患者もいます。可能であれば、そうさせてあげましょう。他の患者が入浴する日に入浴しないという患者もいます。そのような患者には、時には配慮してあげるのが最善策です。
[40ページ]患者によっては強制的に入浴させなければならない場合もあります。そのような場合は必ず待機し、あらゆる手段を講じて入浴を促し、行動を起こす前に助言を求めてください。
従者は、すべてのことが規則に従って行われ、全員が規則に従わなければならないと考えがちです。ほとんどの人は問題なく規則を守り、求める目的は通常、忍耐、機転、そして親切によって達成されます。
食事の提供。食卓はきちんと整えられ、美しく整えられなければなりません。食事は速やかに、温かいうちに提供しなければなりません。医師の許可がない限り、すべての患者が食事に同席しなければなりません。倹約を心がけ、あらゆるものを使い切るか、残しておかなければなりません。各人が十分な量の食事をとるべきですが、誰も贅沢な料理を独り占めしたり、料理の一番美味しいところを全部食べたりするべきではありません。患者の中には、毎食1ポンドのバターや砂糖を無駄にする人もいます。十分な量があれば、誰にとっても十分です。
老人や虚弱者には介助者が食事を提供するべきです。歯のない人には食事を用意し、肉は細かく切ってください。食事を取ろうとしない人は食堂に留め、食事を与えてください。介助者は手を握ったり、食べ物を口に入れたり、口に運んだりするなど、力ずくで接しても構いませんが、それ以上の行為は危険であり、鼻を押さえることは絶対に許されません。このような方法で食事を与えても効果がない場合は、医師に報告してください。妄想を患っている患者の中には、特定の種類の食べ物を口にするものの、十分に摂取できなかったり、種類が足りなかったりする人がいます。
混合食が最善であり、患者は可能であればパン、バター、肉、野菜、[41ページ]牛乳と十分な水を飲んでください。十分な、あるいは適切な食事を摂らなかったために、患者が体力や体力を失ってはいけません。そのような事態が起こる前に、医師に報告してください。患者の中には、自分の好きなように食べさせてあげないと十分に食べられない人もいます。立ったまま食べたり、他の人が食べ終わった後に食べたり、一人で食べたり、自分の部屋で食べたり、あるいは機会があれば盗んだりするかもしれません。こうした癖は、しばしば許容されなければなりません。
患者によっては牛乳だけを摂取する人もいますが、その場合は 1 日あたり約 3 クォート (約 1.8 リットル) が必要です。卵を加えることもでき、喜んで食べてくれる場合も多く、また、非常に栄養価の高い食事であるパンと牛乳を摂取させる人もいます。
病人の食事は美味しく魅力的に提供されるべきであり、病人の気まぐれや好みに応えるよう努力すべきである。
非常に下品、暴力的、または騒々しいため食堂に入ることを許されない患者には、常に付き添い人が付き添い立ち会いのもとで食事を与えなければならず、食事を患者の部屋に持って行ってそこに残してはならない。
ナイフとフォークは、食事の前後に必ず係員が数えてください。患者がナイフとフォークを紛失したり、隠したり、食堂から持ち出したりすることがないよう注意してください。係員以外の者は、カービングナイフとフォーク、またはブレッドナイフを扱わないでください。
患者の就寝時および起床時のケア。ベッドは毎日換気し、常に清潔に保ち、きちんと整えておく必要があります。不潔な患者の場合、交換できる藁のベッドだけが清潔です。
患者全員が同時に就寝する必要はなく、一部の患者は自分で身の回りの世話ができますが、ほとんどの患者は[42ページ]患者は、ケア、注意、そして見守りを必要とします。無力な患者は、まず着替えさせ、寝かしつけます。暴力的な患者や殺人的な患者は見守りが必要なので、早めに寝かしつけます。自殺願望のある患者は、常に監視下に置かれ、最も都合の良い時間に寝かしつけます。患者が寝床に入った後、付き添いの人がランタンを持って部屋に入り、すべてが整っていて安全であることを確認し、「おやすみなさい」と元気に声をかけてドアを閉めます。ケアが必要な患者は、夜間に訪問し、夜警がケアできるよう清潔で良好な状態にしておきます。
朝は、他の何をするよりもまず、患者へのケアが必要です。まず、自殺願望のある人、病気で衰弱している人、暴力的な人、そして不潔になりそうな人を訪問し、朝食前にすべての患者を洗って着替えさせるべきです。何らかの理由で朝食に来られない場合は、顔と手を洗い、ベッドを整え、部屋を清潔にして換気をする必要があります。
これらの事柄に対処した後、ワードの仕事を行う必要がありますが、通常はこの 2 つを一緒に進めることができます。
夜間の患者ケア。患者が就寝した後は、病棟を静かにし、ドアは静かに閉め、声を低くし、大きな声や笑い声を出さず、キーキーと鳴るブーツを履かず、激しい歩行も避けてください。多くの患者は早く寝ますが、すぐに目が覚めてしまい、朝まで、あるいは少なくとも夜の一部は眠れないことがあります。
夜警は、責任が重く、困難で、骨の折れる任務を担っています。夜警は、夜間、要請があればいつでも迅速に対応しなければなりません。[43ページ]援助を求めることは当然ですが、不必要な電話は決してかけるべきではありません。夜勤医には、日中に起きた夜間の対応が必要となる変化について報告する必要があります。また、新しい患者を診察し、その特徴を把握しておく必要があります。さらに、夜間に医務室に出勤して医師から指示を受ける前に、病棟を訪問する必要があります。
夜警の任務は、担当するすべての病棟を定期的に訪問し、病人、無力な人、虚弱な人、自殺願望のある人、てんかん患者の状態を観察し、把握することである。汚れやすい患者を抱き上げ、必要な患者を洗い、患者自身とベッド、そして部屋を完璧に清潔にする。夜警は、新しい患者の行動を観察し、暴力的な患者に注意を払い、覚醒している患者の睡眠時間を把握し、関連するすべての寮を訪問し、介助を必要とする患者全員を看護し、火災や事故を未然に防ぐ。夜警は毎日、医療事務のテーブルに、ケアや注意を必要とした患者、前夜に眠れなかった患者、邪魔された患者など、すべての患者の詳細な記録を記入する。
患者は夜勤のために清潔にしておくべきであり、夜勤は朝に日勤の看護師のために患者を清潔な状態にしておくべきである。これらの指示が守られていない場合は、どちら側からも報告されるべきである。病気の患者はしばしば特別な夜間サービスを受けなければならず、看病、食事、薬の投与が必要となる。夜勤でこれができない場合は、日勤の看護師に委ねられ、彼らは喜んでその義務を果たすべきである。
[44ページ]夜間に事故、自殺未遂、逃亡未遂、異常な暴力、持続的な不眠、離床、重篤な病気、容態の悪化、あるいは死期が近い場合は、医師に報告しなければなりません。多くの施設では、夜勤職員は介助者または従業員による怠慢や不正行為を報告する義務があり、これは誠実かつ公平に行われるべきです。
介護士の一般的な職務について簡単に説明したが、精神病院は精神異常者の世話以外の目的で建設され維持されているわけではないこと、各患者は我々の財力で賄える最善の医療を受ける権利があること、介護士は医療行為の責任はないが、彼らの職務の範囲内で親切で知的なケアを提供する責任があること、また、可能な限り、回復や改善を助け、患者の健康を促進するような個人的な配慮を各患者に与えるべきであることも思い出させるのが最善と思われる。
[45ページ]
第6章
暴力精神病者のケア。
暴力的な患者一人ひとりを注意深く観察し、その習慣、妄想、幻覚、そして暴力の独特な表れ方、そして何が彼らの爆発を誘発しうるかを知ることは、適切なケアを行う上で不可欠です。看護師が患者で溢れかえる病棟をうまく管理できるかどうかは、個々の症例を深く研究し、深く理解することに大きく左右されます。こうした研究を通して、暴力的な患者は皆、暴力を振るう際に独特で、しかもかなり一貫した方法を持っていること、そして他の精神異常者と同様に、暴力的な患者にも個別性の法則が当てはまることがすぐに分かるでしょう。
暴力の原因がわかれば、その原因を取り除けば、暴力は避けられることが多い。患者の暴力の爆発に先立つ症状がわかれば、その症状を回避したり、暴力を制御する準備をしたりできることもある。暴力がどのような方向に示されるか、どれほど突然で、盲目的で、激怒しているか、あるいはどれほどゆっくりと、慎重に、計画的に行われるかを知れば、介護者は暴力にうまく対処し、対処し、制御することができるようになる。
常に抑圧を必要とするほど継続的に激しく暴力を振るう患者はほとんどおらず、そのような患者のケア方法に関する指示はいつでも医師から与えることができます。[46ページ]暴力的な患者のほとんどは、介護者の厳格かつ親切な管理下に置かれ、十分に静かに整頓された状態を保つことができます。決して一人にしてはなりません。モップ、バケツ、ほうき、物置など、武器になり得るあらゆる物品は、手の届くところに置いてはいけません。介護者の配慮と配慮があれば、最も暴力的で破壊的な患者であっても、丈夫で快適な衣服を着用させることができますが、そうでないと着用できません。
多くの暴力的な患者は、自ら仕事をすることで静かになります。このタイプの患者には、軽い屋外作業が最適であり、屋外でのウォーキングや運動を決して怠ってはいけません。女性病棟では、編み物、裁縫、繕い物、病棟内の仕事が多くの患者に適しています。中には洗濯の仕事をする人もいれば、静かに教会や娯楽に出かける人もいます。書籍やイラスト入りの新聞を用意しておけば、多くの患者が読み、楽しむでしょう。
一般的に、より暴力的な患者は拘束され、病棟または狭い部屋に継続的に閉じ込められ、仕事、娯楽、散歩、運動が与えられないと、より騒々しく暴力的になります。
介護者は、単なる騒音や、走り回ったり、飛び跳ねたり、体を叩いたりするなどの狂気じみた行動の多くは、それ自体は無害であり、そのような患者が自分自身を傷つけたり、介入を必要とするほど病人や他の患者を迷惑にしたりしない限り、彼らを抑圧したり制限したりするよりも制御する方がよいことを学ばなければなりません。
多くの暴力的な患者は、激しい暴力の発作を起こしやすく、すぐに介助者による治療や一時的な制御が必要となる。一般的に、これらの発作は短期間で自然に治まる。[47ページ] 時間はかかりますが、時間がない場合はアドバイスや助けを求めることができます。
注意深く観察することで、これらの発作の兆候を察知し、多くの場合回避することができます。発作の原因（多くの場合、他の患者や付き添い人の苛立ち）を取り除くことで、言葉や冗談、患者を放っておくこと、毅然とした態度を示すこと、あるいは経験からその症例に有効だと分かったその他の手段を用いることで、発作を回避できる場合があります。
患者を抱きかかえる必要がある場合、特に暴力的な患者には3人体制で介助することが望ましい。介助者は患者の両腕を手首と肘で掴み、まっすぐ伸ばす。介助者は患者の後ろに立ち、もう1人が患者の腕を首に回し、顎を押さえる。こうすることで、噛みつきや唾吐きを防ぐことができる。その後、患者を後ろ向きに歩かせ、椅子に座らせる。
暴力が収まった後も、患者が叱ったり、罵ったり、脅したり、泣いたりし続けても構いません。できるだけ早く患者を一人にし、介助者はその場を立ち去りますが、常に見守ってください。必要な場合を除き、騒ぎを止めようと介入してはいけません。騒ぎはしばしば暴力の代わりとなり、発作はこのようにして自然に治まるからです。
暴れる患者を運ぶ必要がある場合は、4人または6人の介助者で運ぶことができます。患者の顔は下を向き、抵抗する力を弱めます。また、腕の脱臼を防ぐため、患者の肩と胸を支え、首のベルトは緩めます。
暴力的な患者のケアにおいて力を使う場合は、常に可能な限り優しく、そして抵抗しながら行うべきである。[48ページ]決して首を絞めたり、蹴ったり、殴ったり、倒したりしてはいけません。腕をひねったり、タオルを口に当てたりしてはいけませんが、患者がどうしても唾を吐きたい場合は、顔の前にタオルを当てても構いません。
必要な処置を行う際には、患者を傷つけないよう常に注意を払わなければなりません。患者による暴力行為によって、無実の者が傷害を負うこともあります。介助者が悪意なく必要な力のみを行使したことを証明できれば、介助者は免責されます。
暴力的な患者を一人で抱え込むべきではありません。適切に管理された病棟では、いつでも助けを求めることができます。しかし、殺人や自殺、他の患者への重傷、放火などを防ぐため、このルールを破る必要がある場合もあります。
暴力的な患者の病室には一人で訪問しない方が良いでしょう。特に武器を使った攻撃が懸念される場合は、ドアをゆっくりと開け、すぐに閉められるように押さえておきましょう。患者は通常、即座に攻撃を仕掛けますが、一瞬でも回復する前に武器を取り上げ、制御することができます。
暴力は通常、騒音、衣服の引き裂き、ガラスや家具の破壊、噛みつき、引っかき、殴打、髪の引っ張り、蹴り、あるいは武器を用いた攻撃などから構成されます。暴力は時に秘密裏に計画され、巧みに実行されることもありますが、一般的には理由や指示がなく、盲目的で残忍です。
暴力的な精神異常者の治療には、常に注意深く各症例を研究し、優しくも毅然とした態度で、必要な場合を除いて抑圧せず、理由もなく制限せず、可能な限り甘やかすような管理を行うことが含まれる。[49ページ]決して駆り立てたり、叱ったり、脅したりするのではなく、影響を与え、導き、指示する。可能な限り最大限の自由を与え、自制心を奨励し、仕事、職業、娯楽を提供するべきである。従者は、恐怖は統治の動機として最も低いものであり、親切はしばしば感謝され、報われることを常に忘れてはならない。
破壊的な患者のケア――暴力的に破壊的な患者に加え、悪意を持って破壊的な行動をとる患者もいます。彼らはあらゆる工夫を凝らして介助者の監視を逃れようとします。彼らは自分の悪事を誇り、罰を受けることはないと公然と言い、いかに介助者を出し抜いたかを得意げに医師に語り、あるいは介助者の欠点や怠慢を医師の前で白状します。このような患者は、自分の衣服や他人の衣服を破壊したり、盗んで隠したり、窓から投げ捨てたり、トイレに捨てたり、名前を消したりします。寝具、窓、食器、絵画、家具などを破壊します。ピン、釘、ガラス片、木片などで、彼らは自分の部屋や病棟を傷つけ、しばしば修復不可能な損傷を与えます。このようなケースに対処する唯一の方法は、注意深く見守ることです。可能であれば、彼らを職場に留めておくか、少なくとも作業員の集団と一緒に作業させ、常に監視下に置くべきです。寝かしつける前に、衣服、口、髪、そして身体を徹底的に調べてください。優しさはほとんど効果がありませんが、脅しをかけると、彼らはさらに破壊しようと決意するでしょう。
機械的拘束と隔離による患者のケア。――精神病院におけるすべての制限は拘束である。夜間の寝室のドアの施錠は非常に制限されている。[50ページ]拘束。精神病院の患者のほとんどは、自由を奪われ、強い強制と拘束を受けていると感じています。患者には可能な限りの自由が与えられ、その自由に対する拘束は絶対に必要な範囲を超えてはならず、患者の最大の利益のみを考慮に入れるべきであることは、既に教えられています。
これらの教えは、特殊な拘束方法についても同様に当てはまります。拘束が用いられる場合は、患者の利益のためだけに用いられ、介助者はいかなる症例においても拘束することなくケアを行うべきです。
拘束器具は病棟に決して置いてはなりません。介助者は拘束器具の使用を要求したり、拘束器具なしでは生活できないと言ったりしてはいけません。
医師の指示があった場合、処置医は、怪我をしないように、患者を縛ったり拘束したりしないように、皮膚を刺激して痛めないように、手足の自由な動きを制限しないように処置を施す義務があります。
拘束された患者は、特別な指示がない限り、椅子にさらに拘束してはいけません。日中に行われた拘束は、特別な指示がない限り、夜間に継続したり、翌日に再度拘束したりしてはいけません。患者は頻繁にクローゼットに連れて行かなければなりません。拘束は1日に数回外し、不快感が和らぐまで十分な時間外し、自由な動きを許可する必要があります。患者が拘束されている場合は、特別なケアと監視が必要であり、決して一人にしてはいけません。
介助者は、なぜ拘束が用いられるのか、そして拘束によって何が得られると期待されるのかを知らされるべきである。[51ページ]患者への影響を注意深く観察し、拘束されていないときの状態と比較するべきである。これらの観察結果は報告されるべきである。
このように用いることで、介助者はすぐに、それが患者をケアする最も簡単な方法ではないこと、その使用にはより一層の注意と配慮、そしてより慎重な判断が求められること、そしてそれが厳密に医療行為であることを悟るでしょう。それはせいぜい厳しい治療法であり、優しさ、知性、そして判断力を持って用いる必要があり、そしてそれはただ一つの目的、すなわち患者に利益をもたらすためにのみ用いられるべきものです。
カバー付きベッドの使用。拘束と同様に、医師の指示がない限り、カバー付きベッドは決して使用してはならず、また、特別な指示がない限り、その使用を繰り返してはなりません。カバー付きベッドは常に治療方法とみなされ、指示があった場合に最も良い使用方法を知ること以外、介助者は関心を持たないものとなります。
患者は、カバー付きのベッドで寝ている間は頻繁に訪問する必要があります。眠っている場合を除き、少なくとも3時間に1回はベッドから起こしてください。ベッドと患者は清潔に保たれていなければなりません。日中に治療を行う場合は、介助者が数時間患者のそばに座り、患者がベッドで静かに過ごせるように努めてください。夕方、患者をベッドに寝かせる際にも同様の処置を行います。介助者は、患者の睡眠時間、どの程度の静けさと休息が得られているか、治療の効果を報告し、ベッドにいるときとそうでないときの患者の状態を比較できるようにする必要があります。
隔離の使用。隔離とは、日中に患者を部屋に一人で閉じ込めることです。許可された場合、[52ページ]医師の指示がない場合は、直ちに報告してください。継続を指示された場合は、少なくとも15分に1回は患者を診察する必要がありますが、多くの場合、5分に1回の診察が必要です。また、付き添い者は常にドアから遠く離れないようにしてください。患者は頻繁にクローゼットに連れて行ってください。隔離の効果と結果を観察し、報告してください。
多くの医師はいかなる拘束も行いませんが、治療手段として拘束をかなり活用する医師もいます。介助者は、医師の希望と指示に従い、あらゆる症例を効果的にケアできなければなりません。そして、それができて初めて、患者に最高水準の注意、ケア、そして看護を提供することができるのです。
[53ページ]
第7章
殺人、自殺、暴力行為に傾倒している人々のケア。
疑惑妄想の患者は特別なケアを必要とし、暴力行為を起こす傾向がある患者と適切に分類されます。なぜなら、疑惑妄想の患者は妄想に完全に支配されていることが多く、それが危険で管理が困難だからです。
多くの患者は、周囲の人々を疑うような考えを抱いています。これらの考えは患者自身に関係する場合もありますが、多くの場合、介護者や医師に関係するものであり、妄想、幻覚、幻覚から生じることもあります。このようなタイプの患者は、陰気で、不機嫌で、怒りっぽくなりがちです。彼らは自分が受けたと想像する不当な扱いについて思い悩み、誘いや友好的な交流を拒絶し、自ら行動を起こそうとせず、介護者の要求にも進んで応じません。
私たちの些細で取るに足らない行為でさえ、激しい疑惑や憎悪を生むことがあります。視線、肩をすくめる仕草、首を振る仕草、咳、ブーツのきしむ音、こうした感情を掻き立てるのには、しばしば十分なのです。
疑い深い患者は、自分が嘲笑の対象になっている、自分の考えが読み上げられ、病棟に宣言されている、自分の美徳、真実、名誉が軽んじられている、などと考えることが多い。[54ページ]患者は、問題となっている事柄や、公然と他人に告げられた告発、または卑劣で侮辱的な名前で呼ばれることについて妄想を抱くことが多い。患者はしばしば、自分や家族に危害を加える陰謀を企てているという妄想を抱き、介護者や医師を自分と結び付け、自分が精神病院に閉じ込められていることから、自分たちもその陰謀に加担していると考える。時には、こうした患者は自分が偉人であると考えることもある。おそらくは、神の一員、支配者、預言者、あるいは遂行すべき重大な使命を帯びているのだが、精神病院に閉じ込められていることで権利を奪われたり、仕事に支障をきたしたり、権力者たちに投獄され迫害されているのだ、などと考える。こうした患者は、自分が受けた不当な行為のせいで、非常に疑い深くなり、介護者に対して暴力を振るうことさえある。
他の患者は、身体的危害に対する疑念や恐怖を抱いています。拷問を受けるのではないか、生きたまま焼かれるのではないか、あるいは誰かに殺されようとしているのではないかと考えているかもしれません。今日、私がこの文章を書いている間にも、ある患者が昨夜、夜警に殺されるのではないかと恐れて眠れなかったと話してくれました。夜警は殺されるためにナイフを装備していると神から告げられたため、彼女は身を守るために殺人的な暴力を振るうと脅したのです。
多くの患者は、通常の痛みや身体の不快感を誤解し、自分が傷つけられたという妄想を抱きます。消化不良の感覚は、毒を盛られたと錯覚させることがあります。また、通常の痛みや疼きは、撃たれた、刺された、あるいは殴られたと錯覚させることもあります。女性は、こうした原因から、暴行を受けた、あるいは妊娠したと思い込むことがあります。様々な種類の異常感覚[55ページ]患者は誰かが電気で影響を与えたり、催眠状態にしたりしていると思うかもしれません。
こうした迫害や疑惑の考えから、殺人、自殺、放火、その他の暴力的な傾向や行為の起源をたどることは非常に簡単です。
殺人傾向のある患者。患者は殺人と自殺の両方の傾向を持つ場合もあれば、どちらか一方の暴力行為にのみ傾倒している場合もあります。精神病院では殺人事件は頻繁に発生するものではありません。ケアの質が高ければ高いほど、殺人に陥る可能性は低くなります。しかし、殺人傾向のある患者は常に多く存在し、さらに、そのような傾向を引き起こすような妄想や考えを持つ患者も数多く存在します。
多くの患者は、確固たる計画や固定した妄想、強い猜疑心などなく、単に暴力と狂乱から殺人に走る。彼らは突然、激怒して他人を襲うこともある。逃亡中に犯すこともあるし、急性躁病の暴力性の結果であることもある。また、襲撃されるかもしれないという思い込みから身を守りたいという欲求から殺人に走る患者もいる。近づいてくる人物が自分を殺したり拷問したりしに来ると考えることもある。さらに、先ほど述べたような迫害や疑惑といった観念から殺人に走る患者もいる。時には、殺人を犯すように命じる声が聞こえることもある。それは、父親に一人息子を犠牲として捧げるように命じる神の声かもしれないし、母親に幼い子供たちの魂を救うため、あるいは待ち受ける悲惨や犯罪から子供たちを守るために殺すように命じる神の声かもしれない。患者は自分が神、王、支配者であると考え、それゆえに命を奪う権利があると考えることもある。殺人患者はしばしば最も静かな患者であり、[56ページ]静かなる被保護者。彼らは綿密な計画を立て、秘密主義で、成功すると確信した場合にのみ行為に及ぶ。
殺人願望のある患者は特に注意が必要です。可能であれば仕事は続けさせるべきですが、武器になり得る道具は決して与えてはいけません。患者は一人部屋で眠るべきです。妄想を抱いている相手には、必ず警告を与えてください。疑念や殺人願望を抱いている患者は、患者から隔離する必要があります。
係員は、モップ、バケツ、椅子などが危険な武器となる可能性があること、またナイフ、はさみ、または尖らせた鉄片やブリキ片などが致命傷を与える可能性があることを覚えておく必要があります。
自殺傾向のある患者。—この傾向のある患者は、一般的に自殺願望について率直に話し、なぜ自殺したいのか、何がその考えを刺激するのか、そしてどのように自殺するのかを語ります。彼らは衝動に抵抗するために与えられたケアに感謝することが多く、自殺願望が湧き上がってきたと感じた際に、より注意深く見守ってもらえるよう、担当医に伝えることもあります。
メランコリー患者は自殺に最も傾倒しますが、精神状態に関わらず、精神異常者であれば誰でも自殺する可能性があります。一般的にはうつ病妄想が自殺念慮を引き起こしますが、幻覚が重要な役割を果たすこともあります。人生に疲れ果て、生きる希望を見出せない人もいます。友人の重荷になっている、子供たちから食料を奪っていると思っている人もいます。また、肉体的ではなく精神的な苦しみから逃れるために死を望む人もいます。[57ページ]苦しみから逃れるため、あるいはそうすることで罪の赦しを得られるかもしれないと考えるため、あるいはそうすることで自分の子供を自分と同じような運命から救えると考えるため、あるいは時にはそれが幻覚の結果であり、神から直接その行為をするようにとの命令を受けているためである。
しかし、常に自殺を決意している患者はほとんどいません。浴室のドアが開け放たれていたり、ロープやナイフがあったりといった機会が、しばしば自殺願望を刺激し、実行へと繋がってしまうのです。
看護人は、溺死や首吊り自殺は数分で済むのに、喉を切るのは一瞬であることを肝に銘じなければならない。人はバケツの水に溺れたり、シーツの裾で首を吊ったり、ガラス片やブリキで喉を切ったりする。患者は時に、薬をこっそりと取っておき、毒を盛るのに十分な量になるまで待つこともある。
夕暮れ時や早朝は、患者が最も自殺に走りやすい時間帯です。患者が起きる時、寝る時、食事に行く時、礼拝堂や娯楽に行く時、散歩に行く時、病棟全体が賑やかで騒がしい時などは、自殺に最も適した時間帯です。
患者はしばしば特定の自殺方法を持ち、他の方法では自殺しようとしません。ある患者は入水自殺を望み、ある患者は首つり自殺を望み、ある患者は服毒自殺を望みます。患者は疑惑を避けるために明るい態度を見せ、機会を伺うこともありますが、回復期に突然自殺する患者もいます。
自殺願望のある患者をケアする唯一の方法は、昼夜を問わず常に見守ることです。日中は[58ページ]患者は他の患者と同居させ、雇用するべきです。自殺の機会が増える時期には、特に注意を払うべきです。夜間は、付き添いの宿舎で就寝させ、見張りをさせるのが最善です。患者が首を吊っているのが発見された場合は、直ちに切断し、首の周りの拘束具をすべて外し、人工呼吸器を装着する必要があります。溺死の場合は、まず口と肺から水を抜きます。出血がある場合は、動脈を圧迫し、それが不可能な場合は、直接傷口を圧迫します。出血の抑制と人工呼吸器の装着方法については、緊急事態の章で説明します。
自傷癖のある患者。患者の中には、恐ろしい方法で自らを傷つける人もいます。目をえぐり出したり、手を切り落としたり、舌を引っ張り出したり、さらには内臓をえぐり出したり、ひどい火傷を負ったりする人もいます。壁や床に執拗に頭を打ち付け続ける患者もいれば、皮膚を引っ掻いて大きな傷を作る患者もいます。このような患者は、聖書の特定の聖句が自分にも当てはまると考え、その適用と命令に従わなければならないとよく考えます。彼らは、これらの行為を正当化するために、「目には目を」「もしあなたの右の目があなたをつまずかせるなら、それをえぐり出せ」「もしあなたの右の手があなたをつまずかせるなら、それを切り落とせ」という言葉を引用します。こうした話を聞くと、介護者は患者に対して非常に注意深く見守る必要があります。
自傷行為に至る思考の起源は妄想にあり、自殺や殺人の思考と同じように生じます。これらの患者は皆同じ種類のものであり、同様のケア、注意、そして監視を必要とします。
[59ページ]放火傾向のある患者。—この傾向のある患者は、一般的に妄想や幻覚の影響下で放火行為を企てます。加えて、不当な扱いを受けたという疑念や自覚もしばしば伴い、患者は復讐、あるいは言い換えれば、不当な扱いへの報復としてこのような行動をとります。患者の中には、精神的に非常に弱っているため、燃える様子が美しいと考えて火をつけてしまう人もいます。てんかんに伴ういくつかの病態では、患者は本章で述べたような暴力行為のいずれかを起こしやすくなります。これらの患者に必要な特別なケアについては、後ほど詳しく説明します。
病気によって心がひどく歪んでしまい、悪事を楽しむようになり、大きな害を及ぼす傾向が強く、時には生命や財産に対する行為を犯す患者もいます。
暴力行為に傾倒する患者に求められるケアは、実質的に誰に対しても同様です。介護者は、ケアする一人ひとりの習慣、癖、妄想を深く理解する必要があります。常に注意深く見守り、一瞬の不注意が患者に暴力行為の機会を与え、それが生涯の後悔となる可能性があることを忘れてはなりません。忠実な介護者は、勤務中は常に不安でいっぱいであり、この種の非常に厄介な患者のケアにおいては、頻繁に安堵感を与えるべきです。
[60ページ]
第8章
一般的な精神状態およびそれに伴う身体障害のケア。
精神異常の初期段階にある患者へのケア。精神異常の初期段階にある患者は、初めて精神病院に連れてこられ、ケアと制限を受けると、それぞれ異なる行動をとります。患者の中には、状況を受け入れ、何の抵抗もなく精神病院生活に溶け込む人もいます。ケアと治療が必要だと自覚していたり、友人や医師のアドバイスを信頼していたりして、自ら進んで施設に来る人もいます。
患者の中には、精神病院での束縛が煩わしく、理解されない者もいる。病棟での静かで規則正しく、日課的な生活は、最初のうちは彼らには影響を与えない。しかし、彼らはしばしば、閉じ込められていることに苛立ち、不安になり、よく眠れず、ほとんど食べず、暴力的に脱出しようとする。
こうした状況は、患者の時間と精神を占有し、緩和するための措置が講じられなければ、しばしば暴力を誘発するのに十分なものとなる。こうした患者は注意深く観察し、その状態を研究すべきである。介護者の親切な管理と影響力の下に置かれ、病棟の秩序に参加するよう促されるべきである。そして、十分な体力があれば、適切な仕事と活動を提供するべきである。
[61ページ]精神病院に初めて入院した患者は、しばしば家や家族、あるいは仕事のことで大きな不安を抱えています。これは特に最近の精神異常の症例に当てはまります。なぜなら、このような患者はしばしば、精神病院に入院するまで、様々な心配事や責任を抱えていたり、あるいはそれらを引き受けようとし続けたりしていたからです。これらの方面に対する不安を和らげるためには、特別な配慮が必要です。不安は根拠のないものであることを保証し、友人との連絡は許可され、家族が面会に訪れ、あらゆる関心事が配慮されることを伝えなければなりません。
精神異常のさまざまな原因について、あるいは同様にさまざまな病気の兆候や発症時の患者の行動について語ることは不可能ですが、存在するいくつかの条件は、特定の症例に特徴を与え、必要な治療を示唆します。
時には、すでに述べたように、患者は部分的には自分の状態を理解しており、精神病院に来ることを望み、あらゆる面で規則と要求に従って行動することもあります。
発症が緩やかで、症状があまりにも目立たないため、ほとんど注意を引かないこともあります。その後、より明確な症状が現れることがあります。患者は暴力的、騒々しい、破壊的、不眠症になる、あるいは自殺や殺人を企てる、あるいはその他の暴力行為に及ぶこともあります。あるいは、憂鬱症に見られる激しい落ち着きのなさ、うめき声、泣き声、不眠症が現れたり、数日間食事を一切拒否したりすることもあります。このような患者を精神病院に搬送する理由は、もはや自宅で療養させることができないからです。
前述の治療後、これらの[62ページ]患者は短期間でより静かになり、自制心が強くなり、影響を受けやすく、世話を受けやすくなることがよくあります。
精神異常の初期段階では、しばしば身体的健康に著しい障害が伴います。食欲不振、消化不良、便秘、口臭、皮膚分泌物の変化、しばしば悪臭、体温の上昇、脈拍の速さ、心臓の衰弱などが見られます。一方で、体温は正常かそれよりわずかに低いものの、手は冷たく湿っぽい場合もあります。さらに、栄養状態が悪化することが多く、患者が摂取する食物が適切な栄養補給や体力増強につながっていないように思われます。これらの症状がすべて現れるわけではありません。また、ほとんどの症状が現れる場合もありますが、それでも顕著なのはごくわずかです。
こうした症例の治療で学ぶべき重要な教訓は、患者は急速に、極度の疲労を伴うより深刻な状態に陥り、常に不安を抱き、死に至る可能性もあるということである。
先ほど述べたような最近の症例には、最善のケア、細心の注意、そして丁寧な看護が必要です。患者は毎日十分な食事を摂るべきであり、必要であれば食事の摂取を促し、睡眠の機会を増やすべきです。数日間、あるいは1日も食事と睡眠をとらないと、深刻な症状を引き起こす可能性があります。
これらの患者にとって、牛乳は最適な食事です。牛乳は最も簡単に摂取でき、容易に摂取できます。コップ一杯ずつ、あるいはそれが難しい場合はスプーン一杯ずつ与えてください。患者の中には、必ずしも理由は不明ですが、ある時間は食事を拒否し、次の時間は自由に摂取する人もいます。[63ページ]したがって、頻繁に与えるべきです。牛乳をベースに、可能であれば牛乳を加えても構いません。生卵、粥、ご飯、オートミール、カスタード、パンなどは、栄養価が高く、手軽に与えることができる補助食品です。
患者が食事を拒否する理由は、ほとんど問題ではありません。ただ、その理由を知れば、彼らの拒食を克服できるかもしれません。覚えておくべきことは、何らかの方法で患者に十分な量を食べさせる必要があるということです。
極度の疲労を伴う精神異常患者のケア。急性躁病や憂鬱症（時にはより慢性的な精神異常と関連して見られる）に伴う症状として、腸チフスの極度の疲労に匹敵するほどの激しい疲労があります。数日から1ヶ月、あるいはそれ以上続くこともあり、いずれ致命的な結果に至らない場合もあります。腸チフスの静かなせん妄ではなく、通常は激しい躁病や狂乱状態が見られます。心身ともに安らぎがなく、眠りが消えたように思われます。患者は破壊的になり、常にベッドから起き上がり、世話を拒み、食事を拒み、おもらしや汚れをまき散らすことがあります。これらの不幸な症状には、一般的に発熱が伴い、しばしばかなりの発熱を伴い、心臓は弱り、脈拍は速く、舌と唇は乾燥してひび割れ、歯は汚れで覆われ、体は衰弱します。すべての症例がこれらの症状をすべて呈したり、これほど深刻な疲労を示すわけではありません。この病気には重症度がいろいろあります。
このような患者は決して一人にせず、昼夜を問わず継続的な看護が必要です。無理やり与えても、食事は必要です。可能であればベッドで寝かせ、衣服で覆い、常に清潔な状態に保たなければなりません。[64ページ]清潔です。起きている場合は、夜間、特に朝方にかけて、最も衰弱し、身体が落ち込む時間帯に食事を与えてください。
これらの患者には温浴が指示され、覚醒剤や睡眠薬は介助者に委ねられることがあります。温浴と薬剤の投与方法、期待される効果、そして懸念される危険性については、後述の「薬剤投与」の章で説明します。
介助者に危険を警告すべき症状があり、多くの場合、死に先立って起こります。これらの症状が現れた場合は、医師に報告してください。部分的または完全な意識喪失、呼吸が遅く苦しそうで、速く浅く不規則、心拍の衰弱と速さが増す、手足の冷えなどです。寝具をむしったり、空中の空想上の物体を見つめたり、ぼんやりと見つめたりすることは、危険な症状です。
認知症患者のケア――認知症は、回復の見込みのない慢性的な精神障害の場合もあれば、急性発作後の比較的永続的ではない精神衰弱の状態の場合もあり、回復が期待できる場合もあることを忘れてはならない。前者の場合、患者のケア以外にできることはほとんどない。多くの患者はある程度の作業は可能であり、作業を許可し、奨励し、指導する必要がある。一方、服を着たり、食事をしたり、身の回りの世話をしたりすることが十分にできない患者もいる。こうした患者には、きちんとした服を着せ、食卓へ連れて行き、食事の準備をさせ、風呂やクローゼットへ連れて行き、散歩に連れて行き、寝かしつける必要がある。もしそうしなければ、彼らはぼろぼろで汚れた、そして…[65ページ]彼らの生活環境はひどく不潔で、彼らが暮らす病棟は悪臭を放つでしょう。これらの害虫は患者の間で繁殖し、蔓延する可能性があるため、頻繁に寄生虫の検査を受けるべきです。認知症患者の状態は、施設で患者に提供されるケアの最良の証拠となります。介護者は、一見絶望的な患者が劇的に改善し、時には回復するのを見て、しばしば喜びを感じることでしょう。
介護者が、急性躁病や憂鬱症から回復し、静かになる患者の様子を観察すると、しばしば患者が体重が増え、痴呆状態になることに気づくでしょう。痴呆は部分的なものもあれば、患者自身が何も気づかないほど完全に進行している場合もあります。そこから徐々に改善し、あるいは回復に向かうこともあります。患者には、確定診断された痴呆に必要なあらゆるケアが必要であり、さらに、回復を促進するためにあらゆる手段を講じる必要があります。十分な食事を与え、定期的に運動に連れ出し、可能な場合は自発的に活動するよう促す必要があります。以前のような激しい状態が再発する兆候、睡眠不足、あるいは患者の健康状態に変化が見られた場合は、直ちに報告する必要があります。
回復期患者のケア。これは病気から回復する前の期間です。精神病患者にとって、これはしばしば危機的な時期であり、適切なケアがなければ回復できず、慢性的な精神病に陥る可能性があります。患者自身、そしてしばしばその友人たちは、自分は健康で家にいるべきだと考えています。介護者の義務は、患者を励まし、医師への信頼を高めることです。過去の病状や、いわゆる「不快な病状」について、患者に告げるべきではありません。[66ページ]精神病院での印象は、最初の印象だけでなく、最後の印象も心地よいものにすべきです。時には、軽い鬱病や躁病が再発し、突然睡眠不足になることもあります。こうした状態は観察し、報告しなければなりません。回復期の患者は、精神異常を患った当初と同じような状態に陥りやすく、回復不能な再発に陥りやすいからです。介護士に、仕事、娯楽、そして病院で提供されるあらゆる健康的な活動手段を、これらの患者にも慎重に許可すべきであることを注意喚起する必要はほとんどありません。
患者は時に、あまりにも元気すぎると感じることがあります。彼らはあまりにも満足し、幸せで、無関心で、心身ともに非常に活発です。朝早くから夜遅くまで、一日中働きたがります。働きながら歌ったり、やや大声で早口で話したりします。このような患者には制限が必要です。体力を過度に消耗させるほど働きすぎてはいけません。しかし、体重が増え続け、よく眠れる限り、心配する必要はほとんどありません。たいていは落ち着いて回復していきます。
てんかん性精神異常者のケア。—てんかん患者全員が精神異常者というわけではありませんが、精神異常に陥る可能性は皆無ではありません。一般的に、最も絶望的でケアが難しい患者は精神病院に搬送されます。てんかん患者はいつでも発作を起こす可能性がありますが、夜間のみ発作を起こす患者もいます。発作は一般的に突然起こりますが、時には発作の兆候を予感させる感覚が現れることもあります。発作のごく短時間前にこのような感覚が現れる場合もあれば、夜間に発作が起こることを日中に予感している場合もあります。
てんかん発作はけいれんを伴い、[67ページ]意識喪失は、あらゆる痙攣の典型です。意識喪失は一時的な場合もあれば、1時間以上、あるいは数日間続く場合もあります。痙攣は、顔面などの一部の筋肉のけいれんだけの場合もあれば、非常に恐ろしい身悶えを伴う場合もあり、数分間続き、何度も繰り返されます。時には、叫び声とともに痙攣が始まることもあります。
発作そのものは生命を脅かすものではありませんが、患者は夜間に顔を下に向け、窒息することがあります。また、高い場所から落ちたり、階段を転げ落ちたり、水や火の中に落ちて怪我をすることがあります。てんかん発作中にできることはほとんどありません。患者を抱きかかえるのはけいれんを防ぐためではなく、患者が怪我をしないようにするためです。枕を頭の下に置き、首の周りのバンドを緩めます。発作が起こりそうな時に適切に投与すれば、発作を抑えることができる治療薬が看護師に処方されることがあります。小さなガラスの粒に入った亜硝酸アミルは一般的な治療薬です。これをハンカチで砕き、数回強く吸い込みます。
てんかん患者は、最悪の場合、怒りっぽく、短気で、理不尽で、喧嘩好きで、ちょっとした刺激、あるいは全く刺激がない時にもしばしば殴りかかります。発作後は危険な状態となることが多く、常に注意深いケアと監視が必要です。前述のように、すぐに自然な状態に戻る場合もあれば、多かれ少なかれ長時間の意識不明状態が続く場合もあり、あるいは一見自然な状態に見えるものの、自分の状況や周囲の状況をほとんど、あるいは全く認識できず、その後自分が何をしたのか全く覚えていない場合もあります。このような状態では、何の前触れもなく、[68ページ]暴力行為、殺人、自殺、放火など、様々な犯罪を犯します。時には、我が子を壁に叩きつけて殺したり、身体を切断したり、ストーブで焼き殺したりするなど、非道な行為に及ぶこともあります。多くの被害者は幻覚や錯視に悩まされ、差し迫った危害や暴行の妄想にとらわれ、自衛しなければならないと考えてしまいます。
麻痺患者のケア。これは、進行性の痴呆と、身体の衰弱および麻痺の進行を特徴とする精神異常の一種です。麻痺は完全ではなく部分的です。患者の歩行は弱々しく、不安定で、足を引きずります。手は震え、触覚の鋭敏さを失い、作業や筆記を行う能力も失われます。舌や口腔周辺の筋肉が痙攣し、言葉は不明瞭で不明瞭になります。病状が進行するにつれて、患者は無力になり、寝たきりになり、濡れて不潔になります。その結果、必ず死に至ります。てんかんのような痙攣が起こりやすく、患者はそこから回復することもあれば、数日間、死に至ることもあります。初期の段階では、患者はしばしば力強く、妄想や幻覚に支配され、暴力的になります。時には、単に温厚で、容易に対処できる場合もあります。彼らは一般に非常に高尚で途方もない妄想を抱いており、自分の状況や周囲の状況に対する認識がなく、精神病院の統制に苛立ち、その不合理さゆえに他の人々が享受している自由が彼らに与えられることはほとんどない。
麻痺患者はしばしば貪欲に、そして急いで食べ、口いっぱいに食べ物を詰め込み、窒息してしまいます。麻痺状態により意識を失うこともあります。[69ページ]危険にさらされ、自力ではどうすることもできない人々。寝たきりで汚れた麻痺患者に必要なケアは、無力な麻痺患者、老人、虚弱者、認知症患者、その他自力でどうすることもできないすべての人々が必要とするケアと実質的に同じである。
麻痺患者、無力患者、寝たきり患者、不潔な患者のケア。精神病院には、あらゆる自然欲求に無関心で、おもらししたり汚れたりする患者が大勢います。これらの患者の中には、寝たきりの患者、病棟にいても痴呆状態にある患者、暴力的で狂気的な患者、妄想のために身体や部屋をできるだけ不潔にする患者もいます。これらの患者の多くに対しては、定期的にクローゼットに連れて行くことで多くのことが改善され、悪い習慣を断つことができます。この種の患者は、夕方に訪問し、夜警が頻繁に付き添い、朝一番に診察を受けるべきです。患者が汚れている場合は、徹底的に洗浄し、念入りに乾燥させるべきです。患者のベッドは清掃し、交換し、日中は必要に応じて清潔な衣類を提供するべきです。
患者を清潔に保たないことから生じる最大の危険は、床ずれの形成です。
床ずれ。—床ずれは、長期間寝たきりで、消耗性の疾患を患っている患者に発生します。麻痺患者や麻痺患者は特に床ずれができやすく、神経の病変により組織が容易に破壊されます。麻痺患者の指や足の指が壊疽を起こしたり、皮膚の広い範囲が壊死したり、深部組織が急速に剥離したりすることがあります。これらの症状は、一昼夜を問わず発症することがあります。
[70ページ]濡れて汚れた患者は、床ずれができやすくなります。寝たきりの麻痺患者は、清潔を完璧に保たなければ、数日で必ず床ずれが現れます。床ずれは、腰、背中、肩など、体重がかかる骨の突起部分に最も多く発生します。
このような患者は、可能であれば、毎日数時間座位をとるか、最初は片側を下にして、次に仰向け、そして反対側を下にして寝かせるようにしてください。可能であれば、ベッドに横になった状態で、膨らませたゴム輪に腰を乗せ、皮膚が赤くなっている場合は、その部分を薄めたアルコールで洗いましょう。洗い終えて乾かした後、腰の周りの皮膚に乾燥粉末をまぶします。粉末状の酸化亜鉛がおそらく最適ですが、普通のコーンスターチ粉も有用で、効果があります。精神異常の患者は、床ずれを防ぐためのあらゆるケアや努力に抵抗し、包帯やドレッシングを剥がしたり、患部を引っ掻いたり、刺激したりすることがよくあります。
注意不足や清潔さの欠如により床ずれが生じることは決してあってはなりませんが、あらゆる予防策を講じても床ずれが生じてしまう状況があります。
床ずれが一度発生した場合は、潰瘍として治療し、医師の指示に従ってください。
[71ページ]
第9章
精神異常者に起こりやすい事故と緊急事態の治療法。
精神障害者は、他の人々と同様に、ほとんどあらゆる事故に遭う可能性があります。本書は、あらゆる事故やあらゆる緊急事態への対応方法を論じるものではありません。これは非常に広範なテーマであり、別冊の教科書を必要とするほどです。優れた教科書もいくつかありますので、介護士の方々はぜひご一読ください。しかし、精神障害者の中には、特定の種類の事故が発生しやすいもの、事故に遭いやすい特定の層、そして介護士が頻繁に対応しなければならない特定の緊急事態があり、それらについても本書で説明します。患者が負傷した場合は、直ちに医師に報告してください。
精神病患者の介護にあたる介護者は、常に事故に遭いやすいことを念頭に置き、それを防ぐよう注意すべきである。高齢者、虚弱者、麻痺患者、麻痺患者は特別なケアを必要とする。彼らは体が弱く、簡単に倒されたり、つまずいて転んだりする。そして、転倒時の体重を支えることも、あるいは身を守ることもできない。彼らは怒りっぽく、子供っぽく、他の患者に迷惑をかけることもしばしばで、骨折しやすいように思われる。怪我の中には、患者自身が負ったものもあれば、患者自身または他者の暴力によって生じたものもあり、そして前述のように、患者自身の衰弱そのものから生じたものもある。
[72ページ]骨折のケア —どの骨も、軽微な原因で骨折する可能性があります。最も頻繁に骨折する骨は、鎖骨、肋骨、手首のすぐ上の前腕骨、下腿骨、そして大腿骨です。大腿骨は高齢者に最も多く骨折しやすい骨で、頸部、つまり股関節に嵌合する丸い端のすぐ下の骨の狭窄部で骨折します。
骨折は、医師が到着するまで、できる限りそのままにしておくべきです。患部は安静にし、不必要な痛みやさらなる損傷を引き起こさないようにしなければなりません。乱暴に扱うと、骨片が皮膚を突き破ってしまい、単純骨折が複雑骨折になってしまうことは非常によくあります。肋骨が骨折すると、鋭利な先端が皮膚や肺を突き刺す可能性があり、どちらの合併症も重篤です。肺が損傷すると、痰に血が混じりますので、そのような症状が現れた場合はすぐに報告する必要があります。患者は負傷後に暴れることもあり、しっかりと抱きしめる必要がある場合もあれば、外から病棟まで運んだり、ベッドに寝かせたりしなければならない場合もあります。患者自身だけでなく、骨折した手足も必ず運んであげてください。
一時的な副木を付ける場合は、締めすぎず、必要に応じて時々緩めてください。骨折後、四肢は急速に腫れる場合があり、副木によって血行が阻害され、数時間後に壊疽を引き起こす可能性があります。また、多くの患者さんは、患部が腫れているのか、痛みがあるのかを私たちに伝えることができません。
傷の手当て。――噛みつき。精神異常者はしばしば他人を噛み、皮膚に穴を開ける。非常に[73ページ]犬は怒りっぽく、口の中は臭く、唾液が流れ出ています。歯を通して傷口に侵入した刺激物質が、ひどい炎症を引き起こす可能性があります。傷口はすぐに徹底的に洗浄する必要があります。濡れたスポンジか布でよく洗い、ぬるま湯に浸してください。その後の処置として、ヨードホルムの粉末を傷口に振りかけるのも良いでしょう。
頭部の傷。—この傷は非常によく見られます。汚れや髪の毛をきれいに洗い流してください。頭蓋骨に圧力をかけ続けることで出血を抑えることができ、動脈が切れた場合でも、医師が到着するまで出血を抑えることができます。頭部の傷は、たとえ大きくても通常はすぐに治りますが、ごく小さな傷でも重篤な状態になり、命に関わることもあります。2、3日以内に熱、痛み、発赤、腫れが現れた場合は、頭皮の下に膿が形成されている可能性があり、数時間以内に広範囲に広がって深刻な損傷を引き起こすか、丹毒を発症する可能性があります。
頭部への打撃による損傷。頭部への打撃によって意識を失うことがあります。医師が到着するまで、患者は頭を高くした状態でベッドに寝かせ、安静にさせてください。患者を起こそうとしたり、いかなる種類の酒も与えてはいけませんが、頭に氷を当てることは可能です。恐れるべき危険は、頭蓋骨の骨折、または頭蓋骨内の血管からの出血です。これらの状態はいずれも、脳への圧迫により意識喪失、麻痺、そして死に至る可能性があります。
喉を切った患者のケア。患者は喉を切ることがある。[74ページ]喉頭を耳から耳まで刺してほとんど傷を負わない場合もあれば、小さな刺し傷を負って大きな血管を切断し、ほとんどすぐに死亡する場合もあれば、気管を切っても血管は切れない場合もあります。気管は皆さん自身で確認すると大きくて硬い管で、首の中央前部に大きく位置しています。血管は気管の両側に集まっており、筋肉のかなり深いところにあります。頸動脈は指で拍動しているのが触れられるかもしれません。たとえ大きな血管が切れていなくても、処置をしても血流を止めることはほとんどできません。頭を前に傾け、顎を胸に押し付けた状態を維持する必要があります。
医師が傷口に包帯を巻いた後、患者が包帯を剥がして再び傷口を開けないように、昼夜を問わず常に見守る必要がある。この同じ注意深い観察のルールは、精神障害者の骨折やその他の重傷の多くの症例に必要なアフターケアにも当てはまる。
出血を伴う四肢の創傷の処置。皮膚や肉、あるいは細い動脈の切断を伴う単純な創傷からの出血は、通常、直接圧迫し続けることで止血できます。布製のパッドを創傷部に詰めて圧迫するか、糸くずを同様に用いることで止血できます。他の方法が効かない場合は、耐えられる限り熱いお湯を創傷部に注ぐことで、しばしば止血効果が得られます。冷水や氷も有効です。汚れている場合は、創傷部を徹底的に洗浄し、必要に応じて温水に浸します。創傷部を覆うようにヨードホルムを散布することは、すべての介助者にとって最良の包帯です。[75ページ]医師の指示を待つ間、看護師や看護師が塗布します。清潔を保ち、治癒を促進し、炎症や膿の形成のリスクを軽減します。
四肢の動脈を切断した場合は、その部位につながる太い動脈を圧迫します。傷が腕の上部にある場合は、鎖骨の裏側にある動脈を指またはパッド付きのキーで圧迫し、骨に押し付けるようにします。これは難しい作業ですが、それでも試みるべきです。傷が下部にある場合は、上腕の内側、ほぼ中間地点で骨に押し付けるように指で圧迫します。動脈は上腕二頭筋（上腕の大きく隆起した筋肉）の内側縁近くを下方に走っており、少し注意すれば指で脈を打っているのを感じることができます。ガラスが割れる事故に遭った患者は、脈が触れる手首の関節で片方または両方の動脈を切断していることがよくあります。これらの動脈は大きく、出血が激しいため、切断した場合は前述のような注意が必要です。
脚の動脈が損傷している場合は、大腿部の内側、鼠径部のすぐ下を圧迫します。これらの太い動脈の位置と骨への圧迫方法は、医師の指導と実演によって習得するのが最善です。少し練習すれば、介助者も簡単に、そして確実にこの処置を行うことができます。
指で長時間圧迫し続けるのは非常に疲れるので、医師が来るまで介助者は互いに交代する必要があります。
[76ページ]捻挫の手当て。捻挫はよくある事故で、簡単に起こります。治療の最大の目的は、捻挫した関節を安静に保つことです。足首や膝を捻挫した場合は、患者をベッドに運んでください。おそらく、初期治療として最も効果的で、痛みを最も和らげる方法は、関節を耐えられる限り熱いお湯を入れた浴槽に入れ、さらにお湯を注いで熱い状態を保つことです。患部は湯が沸くまで湯に浸けておきます。虚弱体質の患者や麻痺のある患者は皮膚がやけどしやすく、また、熱すぎると感じられない人もいます。そのため、介助者の手にとってお湯が不快なものであってはなりません。
窒息した患者のケア。これは頻繁に起こる事故であり、それが発生したときにどう対処するかを知るためには、喉の空気の通り道に関する知識が必要です。
私たちは口と鼻で呼吸します。口と鼻は共通の通路である咽頭に通じており、口の中を覗くと、扁桃腺の奥にある咽頭を見ることができます。咽頭は下に向かって枝分かれし、2つの管に分かれます。1つは前方にある気管で、その後方にあるのが食道です。
分割点は舌のすぐ外側にあり、口の中に押し込んだときに人差し指が届く範囲にあります。
私たちが呼吸する空気は口と鼻を通って咽頭へ、そこから気管を通って肺へ送られます。私たちが食べる食物は口から咽頭へ、そこから食道を通って胃へ送られます。
気管の入り口には喉頭蓋という蓋があり、通常は開いているが、[77ページ]食べ物を飲み込む際に、気管支壁は食べ物が気管内に入り込むのを防ぎます。何かが気管の開口部に触れると、私たちはすぐに咳をしてそれを排出します。
口と咽頭の奥に食べ物が詰まった場合、あるいは食べ物の破片が気管に詰まった場合、あるいは食道の分岐部にある大きな破片が気管を圧迫したり、開口部を塞いだりした場合に、窒息することがあります。食べ物は、突然の予期せぬ空気の吸入によって気管に吸い込まれます。これは、食事中や固形物を嘔吐しているときに起こることがあります。この偶発的な例外を除き、嚥下動作中は呼吸が完全に停止します。
麻痺のある患者、特に麻痺患者の中には、食べ物が喉に詰まっていることに気づかない人もいます。また、重度の認知症を患っている患者の中には、窒息していることに気づかず、苦痛の感情的な兆候も示さない人もいます。麻痺患者は特に、食べ物を勢いよく口や喉に詰め込みがちです。
窒息の症状はすぐに現れ、緩和策が講じられなければ数分以内に死に至ります。患者が何らかの兆候に気づけば、すぐに苦痛の兆候を示し、激しく呼吸を試みますが、効果はありません。そして、血液中の炭酸ガスの蓄積により、顔面はすぐに濃い青色に変色します。
閉塞を取り除くための処置を直ちに開始し、医師が到着するまで続け、医師を直ちに呼びます。口や喉の中にあるものは指で簡単に取り除くことができます。その後、人差し指を喉の奥まで差し込み、他の閉塞物がないか確認します。その際、食べ物を気管に押し込まないように注意してください。もし何かが詰まっている場合は、[78ページ]触るとわかる場合は、指で引っ張ったり、ヘアピンをまっすぐに曲げたり、針金を使って引っ張り出したりできることもあります。食道に入り込んで指の届かない位置にある場合は、栄養チューブで胃に押し込むこともあります。人工呼吸が必要になる場合もありますが、呼吸の妨げとなるものが取り除かれるまでは人工呼吸は役に立たないことを介護者は覚えておく必要があります。
ビー玉、硬貨、ボタン、鉛筆の破片、針、ピン、魚の骨などを飲み込むことがよくあります。すぐに医師に知らせてください。
人工呼吸の実施方法。—行うべきことは素早く行う必要があります。首と胸の周りの締め付けている衣服は脱ぎ、口の中の汚れや水、あるいは空気の流れを妨げるものはすべて取り除いてください。次に、遺体を仰向けに寝かせ、可能であれば軽くて暖かい毛布で覆い、肩の下に何かを折り畳んで置き、肩を7～10cmほど高くします。口は開いたままにし、舌は後ろに落ちて気管の開口部を覆ってしまう可能性があるため、十分に前に引いてください。一人が頭の後ろにひざまずき、両腕の肘をつかみ、両腕が頭の上で合うようにしっかりと引き寄せます。両腕を強く引っ張り、数秒間そのままの状態を保ちます。これらの動きにより肋骨が上がり、胸郭が拡張し、吸気が促されます。
次に両腕を横に引き、下肋骨に強く押し付けます。この最後の動きで肺から空気が排出され、呼気が起こります。この動作をゆっくりと繰り返します。[79ページ] 定期的に、1分間に約16回、そして少しでも生存の希望がある場合は、少なくとも30分間続けるべきです。心臓がまだ動いているかどうかを確認するために、心臓の音を聞きましょう。湯たんぽ、レンガ、石鹸石などで体を温めますが、皮膚を火傷しないように注意してください。手足を温かい布で優しくこすってもいいですが、善意の人々が考えるほど重要ではありません。こする時は心臓に向かってこすってください。
呼吸が再開したら、必要な限り人工呼吸器で呼吸を補助してください。患者が嚥下できるようになったら、ブランデーまたはウイスキーを小さじ1杯と水を2～3杯ずつ混ぜたものを数回繰り返し与えてください。できるだけ早く患者を暖かいベッドに寝かせ、牛乳と軽食を与えてください。
火傷を負った患者の手当て。患者の衣服に最初に火がついた時は、近くに水があれば水をかけ、なければ毛布か厚手のウールの衣服で包み、火を消し止めてください。それから患者の体を伸ばし、くすぶっている衣服を消火してください。衣服は切り取り、切り取ってください。水ぶくれを破らないように細心の注意を払ってください。何らかの処置をする場合は、甘油またはヒマシ油に浸した麻布、亜麻仁油と石灰水を同量で混ぜたもの、あるいは小麦粉と糖蜜を熱傷面に塗布してください。これらの刺激の少ない物質は、主に空気を遮断する作用があります。空気は、ごく静かに吹き込むと必ず痛みと刺激を引き起こします。また、寝具や衣服による刺激から傷口を保護します。熱湯による火傷は、火による火傷と実質的に同じ方法で治療されます。
[80ページ]凍傷のケア。足の指、指、耳、鼻は最もよく凍りつきます。極寒の日には、数分で凍ってしまうこともあります。凍った部分は冷たさや痛みを感じず、真っ白に見え、硬くなって骨折してしまうこともあります。
凍傷を負った人は暖かい部屋に連れて行ってはいけません。涼しい部屋に放置し、凍った部分を冷水、氷、雪で擦りましょう。これらの氷や雪が溶ける際に、凍った肉も溶けます。解凍が早すぎると壊疽を引き起こす可能性があります。
意識不明状態の患者のケア。これは事故ではなく、頻繁に発生する緊急事態です。医学用語では、意識不明は「昏睡」と呼ばれます。部分的または完全な意識不明の場合があり、突然またはゆっくりと進行し、痙攣や麻痺を伴うこともあります。昏睡の主な原因としては、てんかん、麻痺による痙攣、頭部打撲、脳出血または脳卒中、一部の脳疾患、日射病、そして一部の毒物などが挙げられます。
昏睡に陥った場合、介護者は、昏睡がゆっくりか突然か、患者が頭痛を訴えるか、呼吸に変化があるか、その様子はどの程度か、瞳孔の状態は大きいか、収縮しているか、不均等か、変化するか、口や顔が片側に寄っているか、腕や脚に麻痺があるか、筋肉のけいれんやひきつりがあるか、患者を覚醒させることができるかなどを観察する必要があり、また、時々脈拍を観察して数える必要がある。
脳卒中はよく使われる用語で、脳への圧迫によって引き起こされる昏睡状態を指します。脳は頭蓋骨という堅く硬い箱の中にあります。脳脊髄液が脳に流れ込むと、[81ページ]脳卒中は、脳の容積が大きく増大したり、血管が破裂したりすると、結果として圧力がかかり、骨で覆われている部分ではなく、軟部組織が損傷を受けます。この圧力によって細胞や線維が破壊または損傷し、脳の機能が阻害されることがあります。脳卒中が起こるもう一つの方法は、脳の動脈が詰まることです。詰まると、脳の動脈が目的の部位に血液を送ることができなくなり、その結果、脳の部位は機能を失います。脳の血管が詰まる原因として最も多いのは、血液中に浮遊する小さな血栓で、通常は心臓で形成されます。
麻痺と脳卒中は、よく無知から同義語として使われますが、実際には全く異なる状態を意味します。麻痺とは、神経系の疾患または損傷によって筋肉の収縮力が失われる状態であり、脳卒中に続発したり、脳卒中と関連したりすることがよくあります。
脳卒中やほとんどの昏睡状態の場合、介助者ができることは一般的に限られています。患者をベッドに寝かせ、軽く毛布をかけ、枕で頭を高くしてあげてください。患者を起こそうとしたり、刺激剤を与えたりして煩わせてはいけません。
日射病のケア。日射病は非常に深刻な症状であり、発症した場合は直ちに救命措置を講じる必要があります。通常、突然発症し、患者はまず頭の痛みを訴えます。その後すぐに意識を失い、皮膚は熱く乾燥し、脈は激しく動きます。治療は、患者を涼しく日陰の場所に連れて行き、不要な衣服をすべて脱がせ、頭に氷か冷水を当て、体を冷水で洗うかスポンジで冷やします。患者が回復すれば、体温は下がります。[82ページ]この治療に該当します。心不全が始まったり、脈が弱くなったり、乱れたりした場合は、少量のウイスキー水を投与し、それを繰り返します。
医師の指示がない限り、患者は猛暑の日には野外や日当たりの良い場所に連れ出すべきではありません。軽装で麦わら帽子をかぶるべきです。外出が許可される場合は、過労を避け、日陰で頻繁に休憩を取るようにしてください。患者は日光の下で働くことで怪我をしやすく、頭痛を引き起こし、回復を遅らせ、日射病のような危険な状態に陥ることなく、ひどい症状が再発することがあります。
中毒による意識喪失。アヘンとその製剤（モルヒネ、クロラール、ヒヨス属の2種類の抽出物、すなわちヒヨスシンとヒヨスチアミン）は、現在精神病院で多用されており、過剰摂取すると中毒を起こして昏睡を引き起こすことが頻繁に投与される薬です。
これらの薬とその効果については次の章で説明します。また、それらによる中毒の症状と治療法についても説明します。
中毒。病棟には毒物は備え付けられていません。介護士は衣服を洗うために部屋に強アンモニアを置いていることが多いため、患者がそれを飲んでしまう可能性があります。強アルカリ性で、喉や口を焼くような痛みを引き起こします。酢は最も手軽な解毒剤ですが、すぐに服用するか、絶対に服用しないでください。軟石鹸は強アルカリ性で、口に入れると刺激性の毒物となります。この場合も、酢が最良の解毒剤です。
酸に対する最良の解毒剤は、ソーダ、石灰水、石鹸、チョークです。アルカリ性には、レモン、オレンジ、酢、サイダーなどの弱酸が最適です。オリーブオイル、卵、粘液質の[83ページ]飲み物は、最も刺激が少なく、症状を鎮める治療薬です。毒を飲んだ人を吐かせるには、1パイントまたは1クォートのぬるま湯を与えます。これにマスタードを小さじ1～2杯加えることもできます。吐根シロップは一般的な治療薬で、小さじ1杯を服用し、必要であれば10分後に繰り返します。指や羽で喉をくすぐると嘔吐を促します。中毒後に気分が落ち込んだり、昏睡状態に陥りそうな場合は、濃いお茶やコーヒーが最良の刺激剤であり、多くの毒に対する解毒剤でもあります。心臓と脈が非常に弱い場合は、水で薄めたウイスキーを与え、これを繰り返します。
ガラスの摂取による傷害― 患者はガラスを摂取することがあります。ガラスの縁が胃腸の壁を切り、炎症を起こして傷害を引き起こします。重症化すると死に至ることもあります。治療では催吐剤や下剤を使用しないでください。腸を便秘させる性質があり、ガラスを包み込み、鋭い縁を覆うような食物を与えてください。ジャガイモ、特に甘いジャガイモ、オートミール、または濃厚なインド風プディングが適しています。綿は一般的に手に入りやすいため、もし飲み込んだ場合でも、綿の繊維がガラスを包み込み、傷害を防ぎます。
針による傷害。これは自傷行為ですが、重症化しやすく、すぐに治療が必要となる場合があります。患者は針で静脈や動脈を開いたり、目に刺したりすることがあります。しかし、より一般的なのは、患者が皮膚の下に多数の針を刺すことです。その数は数百本に及ぶこともあります。患者が心臓や肺の近くに針を刺す場合もあり、針は皮膚に刺さると「移動する」ため、そのまま進んでしまうことがあります。[84ページ]針はより深い部分まで入り込み、肺や心臓に刺さって死に至ることもあります。数週間のうちに、心臓から2本の針が抜かれた男性の例を見ました。その針が心臓に刺さっていたために、彼は亡くなりました。このような自傷行為を試みたり、望んだりした場合は、医療従事者は慎むべきです。もし自傷行為をしてしまった場合は、直ちに医師に報告し、針を抜くための処置を受けさせてください。
[85ページ]
第10章
アテンダントに頻繁に求められるサービスとその実施方法。
薬の投与 と効果。—薬を投与する唯一の適切な方法は、標準的な重量計と計量器を使用することです。薬を滴下したり、スプーンやカップを使用したりしても、正確さは十分ではありません。一滴の量は、半ミニム（約1.5ミリリットル）の場合もあれば、2、3ミリム（約2.5ミリリットル）の場合もあります。現代のティースプーンは90ミニム（約1.5ミリリットル）以上、大さじは1/2オンス（約1.5ミリリットル）以上入ります。
薬は胃、肺、直腸、皮膚を通して、あるいは皮下の組織に注射することで体内に取り込まれます。薬の効果は局所的または全身的のいずれかです。水疱や湿布は局所療法であり、胃壁を刺激することで作用する催吐剤も同様です。全身的薬は血液に吸収され、体の様々な部位に運ばれます。
薬が投与される理由としては、痛みを和らげる、睡眠を与える、嘔吐を促す、嘔吐を抑える、便通をよくする、下痢を抑える、消化を助ける、尿の量を増やす、発汗を促す、赤血球を増やす、出血を抑える、心臓の働きを調整する、などがあります。[86ページ]毒の影響を克服する、脳内の血液量を増加または減少させる、けいれんを抑制する、発熱時の体温を下げる。
場合によっては、患者に投与する薬に期待される効果は介助者に伝えられ、介助者は注意深く観察し、結果を報告する必要があります。また、薬が介助者に委ねられ、望ましい効果が得られるまで、定められた間隔で繰り返し投与されることもあります。介助者はまた、薬が害を及ぼしていることを示す特定の症状が現れた場合は、投与を中止するよう指示されます。患者において「どのように、そして何を観察すべきか」を研究し、学んできた介助者は、医師が処方した薬を賢明に投与することができるでしょう。
時には、薬を大量にまたは長期間継続して服用すると、付き添い人が気づいて医師に報告すべき症状を引き起こすことがあります。これらの症状には、顔や体の発疹、目の周りの腫れ、目の刺激や涙目、口の中に金属のような味がする、歯ぐきの出血や歯の痛み、唾液の多量分泌、吐き気、嘔吐、下痢、便秘、消化不良、耳鳴り、頭の膨満感、頭痛、めまい、眠気、昏睡、けいれん、筋肉のけいれん運動などがあります。
精神病院では、薬はほとんどの場合、1回分ずつ病棟に送られ、それぞれのカップやボトルには、その薬を受け取る患者の名前が記されています。薬を運んだトレイは決して置いて放置してはいけません。いたずら好きな患者や自殺願望のある患者は、手に入るもの全てを飲み干し、中毒を起こす可能性があるからです。
医師の指示がない限り、患者は[87ページ]患者はカップを持ち、好きな時に薬を飲むことが許されている。自殺願望のある患者はしばしばそうするように頼み、薬を毒殺するのに十分な量になるまで取っておく。あるいは薬を捨ててしまう人もいる。精神異常者に薬を投与する方法は、患者に直接薬を渡し、飲み込んだことを確認することである。多くの患者は薬を口の中に残し、介助者が去ると吐き出すという習慣がある。
患者が処方された薬を服用することは非常に重要であり、服用を促すためにあらゆる努力を払う必要があります。医師はそのような患者を指定する必要があります。夜間用薬、つまり就寝前に服用する薬は通常非常に重要です。薬の服用を拒否する患者はすべて医師に報告してください。
薬を拒否する理由は様々です。全く健康で治療の必要はないと言う人もいれば、薬が体に害を及ぼす、肌が黒くなる、毒になる、服用するのは間違っている、神に不興を買っていると考える人もいます。これらは、私たちが学んだ食事拒否の理由とよく似ています。付き添いの者は、患者に薬を服用させるためにあらゆる努力を尽くすべきであり、食事を与える際に指示された力と同じだけの力を使っても構いませんが、それ以上の力は使ってはなりません。
患者は薬に関して騙されるべきではない。また、医師の許可がない限り、薬は何でもない、ただ少しの水やおいしい飲み物が送られてきただけだと介助者に言われるべきではない。また、食べ物や飲み物に紛れ込ませて薬を与えようとするようなこともあってはならない。患者は、医師の許可がない限り、薬について以下のことを告げられるべきである。[88ページ]それは薬であり、医者が処方したもので、服用することは彼らの利益であり、健康を助けるために与えられるものであると信じています。
薬や食事の提供は、介助者が行う、あるいは他者の介助を必要とする最も重要かつ頻繁な義務の一つです。介助者は、多くの薬が適切に投与されなかったり、他の薬と混ぜられたり、あるいは間違った患者に投与されたりすると、有害であったり、毒性があったりすることを忘れてはなりません。したがって、介助者は決して間違いを犯してはなりません。不注意によって間違いを犯してしまった場合は、直ちに報告しなければなりません。
アヘンとその製剤。アヘンは精神病院の患者に非常に頻繁に投与される薬です。通常の服用量は1グレインです。 アヘンチンキ、またはアヘンチンキは、アルコールに溶かしたアヘンです。10ミニムでアヘン1グレインに相当します。樟脳チンキ、またはパレゴリックは、アルコール濃度の低い溶液で、樟脳を少量加え、心地よい香料で味付けしたものです。1/2液量オンスでアヘン1グレインに相当します。モルヒネはアヘンから抽出された白い粉末です。1/8グレインはアヘン1グレインに相当します。
アヘンは、その形態によっては、一般的な家庭薬として用いられています。成人には1粒以上与えてはいけません。また、複数回服用したり、最初の服用から6時間以上経過してから服用したりしてはいけません。医師の指示がない限り、服用しない方が賢明です。いかなる状況においても、医師以外の者は、虚弱者や高齢者、あるいは幼児にアヘンを与えてはいけません。
アヘンは、鎮痛、下痢止め、筋肉のけいれん緩和、睡眠導入のために常用量で投与されます。アヘンによる睡眠は一般的に静かで、[89ページ]爽快感があり、患者が簡単に覚醒できるもの。
薬剤が投与されたときは、その旨を係員に伝え、その効果を記録して報告するよう指示することがよくあります。
アヘン中毒。—アヘンは、精神病院以外で自殺を図る人々にとって、しばしば見られる手段です。患者が服用量を確保したり、トレイから盗んだり、あるいは繰り返し服用するために病棟に送られてきたアヘンを介助者の不注意で入手したり、あるいは時には、外部の友人が密かに患者に送ったりするなど、精神病院の患者の間でアヘン中毒が発生することがあります。
中毒の症状は、深刻な昏睡、瞳孔がピンポイントに収縮し光に反応しない状態、呼吸が非常に遅くなる（1分間に4～6回程度しか呼吸できないことが多いが、激しく苦しそう）などです。薬の効果が部分的にしか現れない場合もあり、患者は一瞬覚醒しますが、すぐに再び眠りに落ちてしまうこともあります。あるいは、症状がさらに軽微な場合もあります。
医者が来る前のアヘン中毒の治療は、非常に濃いコーヒーか紅茶、催吐剤を与え、患者を歩き回らせて目を覚まし続けるように努めること、またはそれが不可能な場合は体を揺すったり、耳元で大声で呼んだり、濡れタオルで体を叩いたり平手打ちしたりして、より深い昏睡状態に陥らないようにすることから成ります。
クロラール。これは白い結晶で、刺激臭があり、焼けるような味がします。常に水に溶かして調剤され、患者に投与する際にはさらに薄めます。投与量は10～30グレインです。非常に強力な薬なので、医師の指示がない限り投与しないでください。[90ページ] クロラールは、通常は静かで自然な睡眠を誘発するために投与されます。効果は約4～6時間持続します。
中毒症状は、クロラールによるものと容易に判断できるほど顕著ではありません。一般的には、心臓と脈拍が弱まり、呼吸が弱くなり、患者は深い眠りに陥ります。この状態から覚醒する場合もありますが、昏睡状態が深刻で、死に至るまで中断なく続く場合もあります。
治療は、催吐剤、刺激剤、コーヒーを与え、必要に応じて人工呼吸を行うことからなります。
ヒヨスチアミンとヒヨスシン。これらは、ヒヨス属植物の葉と種子から抽出された抽出物です。
これらは非常に強力な薬であり、医師の指示がない限り投与されることはありません。必ず溶液の形で投与されます。
両者の作用は実質的に同じです。通常の用量では、落ち着きのなさを鎮め、筋力低下、顔面紅潮、舌の乾燥、瞳孔の拡大を生じ、しばしば睡眠を誘発します。これらの効果に気づき、報告する必要があります。これらの薬は主に、常に落ち着きがなく、暴力的で、不眠の患者に投与され、静けさ、安らぎ、睡眠をもたらすことを目的としています。大量に投与すると、昏睡、非常に激しい呼吸、そして著しい筋力低下を引き起こす可能性があります。脈拍は満ち足りて力強いですが、脈が止まる場合は直ちに医師を呼ぶ必要があります。
アルコールと刺激物。—酒類に含まれるアルコールは酔わせる作用があり、薬として摂取すると、アルコールが刺激作用も与えます。ウイスキー、ブランデー、ジンは約半分がアルコールです。[91ページ]大さじ1杯を水に溶かし、2～3回以上繰り返して使用しないでください。ワインは約5分の1のアルコール度数、ビールとサイダーは約20分の1のアルコール度数です。
アルコールを含む酒類は、飲料として患者に与えてはいけません。必ず薬として与えてください。緊急時を除き、医師の指示がない限り、決して与えないでください。緊急時には、正当な理由がない限り、あるいは単に何かをしなければならないという理由だけで与えてはいけません。緊急事態によっては、アルコールを含む酒類は大きな害を及ぼし、場合によっては致命傷となる可能性があります。
アルコールは主に心臓の活動を刺激するために投与されます。刺激剤とは、「活動を促す、あるいは興奮させるもの」のことです。心臓が非常に弱り、脈拍がほとんど、あるいは全く感じられなくなり、顔面が青白く痛み、手足が冷たくなるような事故の際に（前述の量で）投与されます。
病気が長引いて疲労困憊している場合、刺激薬は服用量と服用頻度を指示した上で、担当医に預けられることがあります。患者を落ち着かせ、心臓と脈拍を強化するのであれば、効果は良好です。しかし、落ち着きがなくなったり、顔が紅潮したり、脈拍が速く弱くなったりする場合は、おそらく有害であり、服用を中止して医師に報告する必要があります。
乾熱と湿熱。精神病患者に乾熱または湿熱を与える際には、皮膚に水ぶくれができないよう常に注意を払わなければならない。これは、老齢、虚弱、麻痺、または麻痺状態の患者に直接熱を与えると、また、火傷を負っても訴えることができないほど痴呆が進んでいる患者にも同様であり、非常に起こりやすい。火傷はこの種の患者にとって非常に深刻な事故であり、[92ページ]深くなくても、広い面積に広がった場合は治癒が困難で、致命的となることもあります。
乾熱療法は、熱湯を入れたゴム袋、熱砂袋、レンガ、石鹸石、ランプ浴などで行います。湿熱療法は、温浴、湿布、テレピン油の茎、湿布などで行います。
温浴と湿布。患者には温浴が処方されることがあります。お湯の温度は約38℃（100°F）で、指示があればゆっくりと48℃（110°F）まで上げます。患者は指示された時間だけ浴槽に浸かります。数分、30分、あるいはそれ以上の場合もあります。浴槽に毛布をかけ、頭だけを露出させるように指示されることもあります。
入浴中は脈拍を数えてください。脈拍が弱く速くなったり、顔が赤くなってめまいを訴えたり、唇に静脈のうっ血が見られる場合は、直ちに入浴をやめさせてください。これらの悪影響がすぐに回復しない場合は、医師に知らせてください。
湿布療法では、患者は衣服を着けずにシーツで包まれ、指示に従って冷水または温水で濡らされ、その後毛布で巻かれ、ベッドに寝かされ、指示された時間そのまま放置されます。
これらの治療法は、落ち着きがなく、暴力的で、不眠症の患者に対して、患者に安らぎと睡眠を与えることを目的として、医師から頻繁に処方されます。担当医は結果を観察し、報告する必要があります。
冷却の適用— 局所的な冷却を目的として、介助者はしばしば体の一部に氷を当てるよう指示されます。氷は細かく砕いて袋またはゴム袋に入れます。[93ページ] 部分的に満たします。氷がすべて溶けるまで、十分に冷たい状態を保ちます。
もう一つの方法は、スポンジに氷を入れて患部を冷やすことです。冷たい布や湿布を当てると、体温ですぐに温まり、温湿布のように温まるため、頻繁に交換する必要があります。湿布を当てる際は、漏れたり、ベッドや衣類を濡らしたりしないように注意してください。
皮下注射。モルヒネ、ヒヨスチアミン、またはヒヨスシンの溶液は、しばしば皮下注射されます。その方法と投与量は、いずれの場合も医師の指示に従います。指と親指で皮膚のひだを挟み、もう一方の手に持った注射針を素早く皮膚の下にまっすぐに押し込み、約1.5cmの深さまで刺入します。空気が入らないように、また注射器の内容物が静脈に注入されないよう注意してください。
胃管による強制栄養法— 介助者は患者への強制栄養の補助を求められることが多く、場合によっては介助者自身が行うよう指示されることもあります。強制栄養法の危険性としては、咽頭に液体が充満して患者が窒息したり、液体が肺に吸い込まれたり、口を開けたままにしておくための楔形部材が緩く保持されているため、患者が抵抗して口の軟部組織が損傷したり、また、チューブの圧力だけで窒息するケースが稀にあります。
介助者は、静脈うっ血の症状がないか、特に顔に餌を与える様子を注意深く観察し、危険を示唆する兆候が見られた場合は医師に報告する必要があります。
[94ページ]授乳の準備では、介助者は食べ物が適切に準備されていることを確認する必要があります。牛乳に何かを混ぜる場合は、完全に滑らかでダマがないように混ぜ、チューブからスムーズに流れ出るようにする必要があります。濃縮食品を使用する場合は、少量の牛乳に混ぜて液体になるまで混ぜ、最初に与えるのがよいでしょう。授乳のために処方された薬は、大量の牛乳に混ぜず、医師が必要に応じていつでも調剤瓶から直接与えることができるように保存しておきます。
医師が到着する前に、食事の準備をすべて整えておく必要があります。トレイの上には、食事と薬、スプーン、カップ、ピッチャーなど、すべての給餌器具を置きます。近くには、十分な量の水、石鹸、タオル、そしてブリキの洗面器を用意しておきましょう。患者の準備が終わった後、たくさんのものが運ばれてくるのを待たなければならないのは、非常に気が重いことです。
多くの患者は容易に食事を摂ることができます。食事を好む患者もいれば、激しく抵抗する患者もいます。そのような患者は床に固定された椅子に拘束する必要があります。拘束がしっかりしていればいるほど、食事の摂取が容易になり、疲労や怪我の危険性も軽減されます。
患者の衣服は首にタオルを巻くなどして汚れからしっかりと保護し、こぼれた液体や嘔吐物を受けられるように、常に洗面器を顎の下に当てておく必要があります。頭部とウェッジを押さえることは重要な作業であり、介助者が行うべきものです。介助者は患者の後ろに立ち、右手で顎を押さえ、左手でウェッジをしっかりと握ります。ウェッジは奥歯の間にまっすぐ口の中に挿入されます。[95ページ]約5～7.5cmほどのくさび形を握ります。くさびは手のひらを上にして握り、小指と手の横を顎にしっかりと押し付けます。このように握れば、激しく抵抗した際にくさびが突然後ろに押し出され、口の柔らかい部分を傷つけたり裂いたりする危険性はほとんどありません。喉に液体が溜まった場合は、頭を支えている介助者は頭を大きく前に倒し、できれば口から液体が流れ出るようにします。
食事の後は、患者の顔を洗う必要があります。嘔吐していないか、あるいはよくあることですが、患者が勝手に嘔吐していないか、しばらく観察する必要があります。
経鼻チューブで栄養を摂取している患者のケアでは、ウェッジを使用しないことを除いて特別な違いはありません。
介助者に食事を与える場合は、あらゆる危険を念頭に置き、それらに備えなければなりません。チューブを挿入する際は、右手の人差し指も同時に挿入し、チューブが舌の上を通過する際に指でチューブを下方に回し、優しく食道に押し込みます。挿入が異常に困難である、激しく異常な抵抗がある、あるいは少しでも危険な兆候が見られる場合は、食事の試みを中止し、医師に報告してください。
もちろん、医師の命令がない限り、介助者は患者に食事を与えることはありません。医師の命令は、たとえ出されたとしても、入念な訓練を受けた上で、容易に食事が可能な場合にのみ出されます。
栄養浣腸。患者には直腸から栄養を与える必要がある場合が多くあります。これは、120～180ml（4～6オンス）の量の食物を注入することによって行われます。[96ページ]空気を注入しないでください。油を十分に塗った注射器のノズルを静かに挿入し、液体をゆっくりと腸に注入します。患者はベッドの端に近い左側を下にして横になり、膝をしっかり伸ばします。患者が抵抗する場合は、仰向けに寝かせ、足を開いてしっかりと支えます。これには 4 人か 6 人の付き添いが必要になる場合がありますが、患者を完全に、そして容易に制圧できるだけの人数が常に手元にいなければなりません。最初の食物を注入する前に、石鹸と水を注入して腸を動かします。注入した食物が直腸から漏れ出すことがあります。これが起きるかどうか患者を観察します。そのような場合には、約 4 ～ 6 インチの長いチューブを直腸に挿入し、食物をそのチューブから注入します。チューブには油を十分に塗り、ゆっくりと穏やかな力で挿入します。
患者さんはこの食事方法によって元気に過ごすことがよくあります。食事の内容は医師の指示に従ってください。
GP パトナムの息子たちの出版物。
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処方箋作成マニュアル。マシュー・D・マン医学博士（ニューヨーク内科外科大学薬物療法科元審査官）。改訂版。16ヶ月判、ハードカバー。1ドル。
実用正常組織学マニュアル。T . ミッチェル・プラッデン医学博士（ニューヨーク市内科外科大学同窓会生理学・病理学研究所所長）著。16ヶ月、ハードカバー。1.25ドル。
学生のための性病マニュアル。1879年から1880年の冬学期にビバリーヒルズのチャリティ病院で行われた大学講義を収録。ニューヨーク市立大学医学部性病臨床講師、 F・S・スタージス医学博士著。第4版。16ヶ月判、ハードカバー。1.25ドル。
学生のための皮膚疾患マニュアル。LD Bulkley医学博士著。大型版（16か月）。1.25ドル。
学生のための鼻と喉の病気マニュアル。JMW Kitchen医師（16ヶ月）著、イラスト入り、布張り。1ドル。
咽喉疾患薬局方学生マニュアル。ジョージ・M・レファーツ医学博士著 。1ドル。
合理的電気治療学の学生向けマニュアル。RWアミドン（ AM、MD、ニューヨーク婦人科大学病院等治療学講師）著。16ヶ月。1ドル。
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物理学と化学のエッセンシャルズ。コンディクト・W・カトラー（MS、MD）著。第3版、増補改訂。ハードカバー版 2.00ドル
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目次—1. 失語症における名詞の喪失。2. 夜間回転性痙攣の症例。3. 精神異常の予防。4. 薬物間の拮抗作用、および治療薬と疾患間の拮抗作用。5. ヒステリー性運動失調症。6. 脳腫瘍に関する考察。
ALT. 正常状態と病的状態におけるヒトの眼。トロント、トリニティ医科大学眼科講師、アドルフ・アルト医学博士著。編集協力：TR・プーリー医学博士（8冊）、イラスト入り。3ドル。
アルトハウス著。脊髄硬化症について。運動失調症、痙性脊髄麻痺、その他の脊髄疾患、その病理、症状、診断、治療を含む。ジュリアス・アルトハウス医学博士著。図版9枚付。8冊、布装。2.75ドル。
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バルクリー著『湿疹とその管理： 2,500症例の分析に基づく実践的専門書』新改訂版。LDバルクリー医学博士著。大型本8冊。3ドル。
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クルーム著。婦人科小手術および器具のマニュアル。エディンバラ王立産科病院医師、J・ハリデイ・クルーム著。第2版、改訂増補、図版12枚と木版画40枚付き。2.25ドル。
カッター著。『医学ドイツ語辞典』。ジョージ・R・カッター医学博士（ニューヨーク眼耳病院外科医など）著。8冊、ハードカバー別。3ドル。
ダーリング＆ラニー著。学生向けの教科書として、また一般開業医のための手軽な参考書として編纂された 『解剖学のエッセンス』 。ニューヨーク大学医学部解剖学教授Wm.ダーリングと解剖学非常勤教授AL . ラニー著。8冊組。3ドル。
RANNEY (AL,編者) 著『解剖学要点』および記述解剖学に関するすべての著作の姉妹編として編纂。パリのJ.N. Masse教授による439点の鋼板図案と、編者によって選定またはデザインされた多数の図版、そして解説版を収録。大型8ポンド判、布張り別。3ドル。
ダウズ著。脳と脊髄の梅毒。この物質が麻痺、てんかん、精神異常、頭痛、神経痛、ヒステリー、心気症、その他の精神・神経障害を引き起こす役割を示す。トーマス・ストレッチ・ダウズ医学博士（エディンバラ王立内科医会会員、ノースロンドン医師会会長など）。8巻、図解入り。3ドル。
—— 神経痛：その性質と治療法。「脳と神経系の疾患」の第2部。8冊、布張り別売り。2.25ドル。
—— 脳と神経。8冊、ハードカバー。1.50ドル。
ヤコビ著『乳児用食事』。A・ヤコビ医学博士（ニューヨーク内科外科大学小児疾患臨床教授）。メアリー・パトナム・ヤコビ医学博士によって改訂・増補・改訂され、一般向けに改作された。12ヶ月、ボード付き。50セント。
キッチン。結核：その性質、原因、予防、そして治療法。JMW Kitchen医師著（12ヶ月）、布製。1.25ドル。
ナップ著『コカインと眼科および一般外科におけるその使用』H. ナップ医学博士著。F . H. ボスワース博士、R. J. ホール博士、 E. L. キーズ博士、W. M. ポーク博士による補足。8ポンド判、布装。75セント。
マティソン著『アヘン中毒の治療』。JB・マティソン医学博士著。8冊、布張り。50セント。
ミッテンドルフ著『眼と耳の病気のマニュアル』。WFミッテンドルフ医学博士著、改訂第3版。完全図解入り。8冊、布張り別売り。4ドル。
パーカー著『癌：その性質と病因』。397の症例図表付き。ウィラード・パーカー医学博士著。8冊、布張り。1.50ドル。
GPパトナム・サンズ、ニューヨークおよびロンドン
*** プロジェクト・グーテンベルク電子書籍「精神障害者のケア方法：看護師のためのマニュアル」の終了 ***
《完》